URGENCES par Raymond DEPARDON.
Au service des urgences de l'Hôtel-Dieu à Paris, Depardon filme des personnages
du quotidien dans leurs demandes, leurs drames et leurs souffrances.
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Chapître 1 |
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Chapître 2 |
Alcoolique qui fuit : Entretien raté |
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Chapître 3 |
Probable schizophrène en
consultation psy Entretien semi-directif et écoute |
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Chapître 4 |
Ivresse et problème médico-légal Entretien directif à semi-directif |
Chapître 5 |
Tentative de suicide et lavage d’estomac. Empathie conséquente |
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Chapître 6 |
Stress et angoisse après
agression verbale d’un chauffeur de bus Entretien clinique puis semi-directif |
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Chapître 7 |
Entretien semi-directif
Agitation dans la rue Problème médico-légal « Je ne comprends pas » forme de reformulation « Placement libre » connaît déjà les hospits. |
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Chapître 8 |
Bi-polaire ? Explique le suivi sur plusieurs entretiens |
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Chapître 9 |
Dépression chez un patient
bi-polaire (Lithium). Rupture sentimentale (Homosexualité) Eléments de
sectorisation. |
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Chapître 10 |
Agressivité +++ envers le médecin. Problème médico-légale IPPP[1]
Entretien directif |
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Chapître 11 |
Une infirmière en psychanalyse. Traumatisme ancien d’un viol,
bizarrerie psychotique ou alcoolisation |
Chapître 12 |
Patiente alcoolique va aux AA.
(Mari Ananon) Consulte pour ordonnance médicaments. Le médecin met en
évidence le déni ? |
Chapître 13 |
Puis même patiente agitée et alcoolisée en CI, mains menotées dans le
dos |
Chapître 14 |
Patient confus, désorienté dans le temps, alcoolisé ? Stéréotypies gestuelles, echolalie déformée, tr. Dela mémoire, de
l’attention, agitation motrice |
Chapître 15 |
Puis un autre patient, âgé demandeur d’hospit et de « mort »
avec lettre d’un médecin. Dépressif et désir de mort (pendaison). Tr. du
sommeil.. |
Chapître 16 |
Intervention sur le toit d’une
cathédrale Retour aux urgences |
Chapître 17 |
A voir.La présence dans l’entretien. La communication non verbale et
verbale. |
Essayer de repérer quel type
d’entretien est mis en place et la forme des questions.
Au-delà, pouvez-vous repérer cetains signes pathologiques.
DESCRIPTIF DU FILM
Urgences
Au service des urgences de l'Hôtel-Dieu à Paris, Depardon filme des personnages
du quotidien dans leurs demandes, leurs drames et leurs souffrances.
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Réalisateur(s) : |
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Urgences |
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METHODES D’EPURATION DIGESTIVE
ANALYSE CRITIQUE
A. INTRODUCTION
Largement utilisé depuis plus de 150 ans, le lavage gastrique a longtemps été considéré comme un élément essentiel du traitement des intoxications aiguës et recommandés à titre quasi systématique (1-3). Le pronostic d’une intoxication aiguë a même été lié dans l’esprit des praticiens à la possibilité de réaliser d’urgence un lavage gastrique. Pourtant, le succès du lavage gastrique est historiquement lié à la seule intoxication barbiturique. La part de cette dernière étant devenue minime dans les étiologies actuelles des intoxications, on peut se demander s’il est encore intéressant d’effectuer le lavage gastrique. Ce d’autant que cette procédure n’est pas dénuée d’effets secondaires qui peuvent être sérieux (inhalation dans les voies aériennes). La disponibilité depuis un peu plus d’une décennie d’études expérimentales et cliniques qui se sont intéressées à l’évaluation de l’efficacité toxicocinétique et clinique du lavage gastrique, a permis de mieux situer cette procédure parmi celles visant à l’épuration de toxiques tractus digestif (vomissements provoqués et charbon activé principalement). Il en ressort que la place réservée au lavage gastrique est de plus en plus restreinte alors que l’administration de charbon activé est devenue le standard.
B. CRITERES D’EFFICACITE DU
LAVAGE GASTRIQUE (LG)
On peut apprécier l’efficacité du LG à deux niveaux : toxicocinétique l’évaluation portant sur la fraction de toxique récupérée par le LG (le problème est alors celui de la référence : dose supposée ingérée, dose toxique). La meilleure évaluation de l’efficacité du LG est comme pour toute intervention thérapeutique l’appréciation de l’impact clinique (mortalité, morbidité, durée de séjour, etc…..).
1.Les critères toxicocinétiques :
Quantité
éliminée par le lavage gastrique (QL) : correspond à la
concentration moyenne de toxique (C ; exprimée en mg/ml) dans
l’échantillon retiré rapporté au volume recueilli du lavage gastrique (VL):
QL=C x VL
Quantité
retirée par rapport à la dose supposée ingérée
(QL/DSI) : ce paramètre présente l’avantage d’exprimer l’efficacité du
lavage gastrique en pourcentage de la
dose supposée ingérée. Cependant la dose supposée ingérée est souvent
incertaine et parfois non connue.
Quantité
retirée par rapport à la quantité biodisponible
(QL/QB) : la quantité biodisponible (QB) se calcule d’après l’aire sous la
courbe concentration plasmatique-temps. Ce paramètre est utilisé en
pharmacocinétique mais est rarement disponible en toxicologie clinique, la dose
réellement administrée étant méconnue.
Dose
retirée par rapport à la dose toxique : ce mode d’expression est le
plus utilisé car l’intérêt du lavage gastrique est de retirer des quantités
potentiellement létales du toxique.
Dose
retirée par rapport à la dose thérapeutique : le lavage
gastrique est considéré efficace s’il ramène plus de 2 fois (ou plus de 10 fois
pour certains) la dose thérapeutique.
2. Critères cliniques :
l’efficacité de l’épuration gastrique par le lavage gastrique doit surtout être
évaluée d’après l’évolution clinique des patients après le lavage gastrique. Ce
critère a surtout été utilisé pour
comparer les techniques de décontamination digestive comme par exemple lavage
gastrique et charbon activé.
C. EVALUATION DE
L’EFFICACITE DU LAVAGE GASTRIQUE
L’évaluation
clinique du LG a été faite principalement par l’étude d’Allan (4) qui a inclu
68 victimes d’intoxication barbiturique stratifiés selon les délais de prise en
charge : Groupe I : délai d’hospitalisation inférieur à 3 heures par
rapport à l’intoxication ; groupe II : délai supérieur à 3 heures ou
inconnu ; groupe III : patients conscients à l’admission. La dose
supposée ingérée n’était pas connue. La dose moyenne retirée par lavage
gastrique représentait 4,5% de la dose toxique dans le groupe I (lavage
précoce), 2,2% de la dose toxique dans le groupe II (lavage tardif) et
seulement 0,8% dans le groupe des
patients ayant eu une intoxication minime (groupe III). Cette étude a eu le mérite d’attirer l’attention
sur l’effet marginal du LG même quand il était effectué relativement tôt.
D’autres
études cliniques n’ont pas montré non plus que le lavage gastrique apportait un
bénéfice thérapeutique important. Dans une étude prospective Sauder et coll (5)
ont analysé chez 100 patients l’efficacité du lavage gastrique mesuré par la
quantité de toxique retiré (benzodiazépines, barbituriques, meprobamate,
neuroleptiques,…). Le lavage gastrique pratiqué dans un délai moyen de 4,4 heures
suivant l’ingestion avait retiré seulement 6,4±9,1% de la dose supposée ingérée
(la dose retirée était en moyenne inférieure à 17% d’une dose supposée toxique).
Chez des
sujets volontaires (6-8), la récupération de la substance était très variable.
Lorsque le lavage gastrique est effectué à la 10ème minute le taux
de récupération était en moyenne de 45% (6). Lorsque le lavage était réalisé 60
minutes après l’administration, la diminution moyenne de l’aire sous la courbe
était de 32% dans une étude (7) et de 8% dans une autre (8).
Dans une
étude expérimentale animale, Arnold et al (9) comparent chez le chien
l’efficacité du lavage gastrique à celle du sirop d’ipéca au cours de
l’intoxication salicylée. Les deux groupes (lavage et vomitif) sont divisés en
deux sous-groupes : procédure précoce (immédiatement suivant l’ingestion
de 0,5g/kg d’acide salicylé) et procédure tardive (30 minutes seulement après
l’ingestion). Le lavage gastrique se montre efficace quand il est administré
précocement (37% de la dose ingérée s’il est administré immédiatement, 13% de
la dose ingérée s’il est administré 30 minutes après l’ingestion). Dans cette
étude le traitement par sirop d’ipéca se montre plus efficace que le
LG (récupération de 45% de la dose ingérée pour l’ensemble des animaux
contre 33% de la dose ingérée pour le lavage gastrique).
Abdallah et
Tye (10) comparent chez le chien lavage gastrique et vomitifs (sirop
d’ipéca et apomorphine) au cours de
l’intoxication expérimentale par le sulfate de Barium. Le lavage gastrique
ramène 55% de la dose ingérée lorsqu’il est réalisé immédiatement 25% de
celle-ci à la 30ème minute et seulement 5% de la dose ingérée une
heure après l’ingestion.
On
voit donc après analyse des différentes études et en extrapolant aux délais cliniques
de prise en charge (> 2-3H) que le lavage gastrique a une efficacité
décevante. Une des raisons probables à l’inefficacité du lavage gastrique est
le délai tardif de sa réalisation. Les études expérimentales (10,11) montrent
une décroissance nette de l’efficacité du lavage gastrique dès la 30ème
minute après ingestion. Dans ces conditions, le délai tardif de réalisation en
pratique clinique (plus de 3 heures dans la majorité des cas) explique les
résultats médiocres constatés. Ceci est
particulièrement vrai pour des médicaments comme les benzodiazépines dont le
pic d’absorption se situe pour la plupart d’entre eux à la 1ère
heure.
D.
LE CHARBON ACTIVE
En raison
de son pouvoir d’absorption de nombreuses substances, le charbon activé compte
parmi les traitements permettant la décontamination digestive des principes
actifs toxiques (essentiellement des médicaments) lors d’intoxications aiguës.
Les études récentes donnent au charbon activé une place primordiale parmi les
techniques d’épuration digestive.
Présentation et mécanisme d’action du charbon activé: le charbon est une poudre noire, insoluble, sans
odeur ni saveur obtenue par la pyrolyse de substrats organiques et lavée à
l’acide. S’il est administré précocement, le charbon activé prévient l’absorption
digestive de nombreuses substances dites adsorbables (tableau I).
Une
adsorption optimale est obtenue si le ratio dose de charbon activé/dose de
toxique est de 10 pour 1. La dose de charbon est de 50 à 100g chez l’adulte
(selon l’importance de l’intoxication) en administration unique en général. La
suspension de charbon est réalisée immédiatement avant l’emploi à raison de
10ml d’eau par gramme.
Les indications théoriques de doses multiples de charbon activé sont les intoxications sévères par substances adsorbables, ainsi que celles ayant une diffusion à travers le tube digestif ou une circulation entéro-hépatique, celles ayant un faible volume de distribution, une faible fixation aux protéines plasmatiques, les substances dont la demi vie est longue et celles non éliminables plus rapidement par une autre voie et dont la clairance endogène spontanée est lente (phénobarbital, théophylline, digitaliques, le methrotrexate).
Contres
indications : les contre indications du charbon activé sont l’ingestion
d’un produit caustique, produit moussant , les dérivés de pétrole. Les contres
indications temporaires c’est le coma chez un patient non intubé.
E. LE SIROP D’IPECA :
Extrait de racines de plantes médicinales, dont les
principes actifs des alcaloïdes
l’émetine et la céphaéline. L’émetine a une action irritative directe
sur la muqueuse gastrique entraînant des vomissements dans les 30 minutes après
administration du sirop d’ipéca.
Dans les études animales le taux moyen de récupération de la substance ingérée est très variable de 17,5 à 62% ; mais d’une manière générale la quantité de substance récupérée à la suite des vomissements induits par ipéca était fonction du délai entre l’administration de la substance et le début des vomissements. Lorsque l’ipéca était administrée dans les 30 minutes après ingestion, le taux de récupération était varié (45% à 52%). Lorsque l’ipéca est administré 60 minutes après la prise, le taux moyen de récupération était de 31 à 37%.
Dans une étude chez des enfants intoxiqués par des
concentrations non toxiques de paracétamol, les concentrations plasmatiques
moyennes étaient diminuées de 33mg/l à 15,5mg/l, soit une baisse de 52,6%
lorsque les vomissements étaient provoqués dans un délai de 59 minutes après
ingestion de paracétamol.
F.Comparaison de l’efficacité des différentes
méthodes d’épuration digestives chez l’adulte
Chez les
volontaires sains : Neuvonen et coll (12) ont comparé l’efficacité
du sirop d’ipéca et du charbon activé chez 6 volontaires sains ayant ingéré
1000mg de paracétamol , 500mg de Tétracycline et 350mg d’Aminophylline
simultanément . L’ingestion a été suivie à 5 ou 30 minutes par l’absorption de
sirop d’ipéca (20ml dans 300ml d’eau) ou du charbon activé (Carbomix* 50g dans
300ml d’eau). Chaque volontaire était son propre témoin. Le charbon activé
était efficace lorsqu’il était administré à la 5ème et à la
30ème minute avec des pourcentages de réduction d’absorption
de 79 à 97%, à 5 minutes et de 40 à 75% à 30 minutes. Le taux maximum de
réduction de l’absorption par le sirop d’ipéca était de 65% à 5 minutes et sans
effet significatif à 30 minutes.
Tenenbei et
coll (11) ont comparé l’efficacité du sirop d’ipéca, du charbon activé et du
lavage gastrique chez 10 volontaires sains ayant ingéré 20 comprimés de 250mg
d’ampicilline. Chaque traitement était pratiqué 60 minutes après l’ingestion.
L’absorption d’ampicilline était diminuée de 38% par l’ipéca (différence
significative par rapport au groupe témoin), de 32% par le lavage gastrique
(différence non significative) et de 57%
par le charbon activé (différence significative avec le groupe contrôle et avec
le lavage gastrique). Les auteurs ont proposé le charbon activé comme
traitement de première intention après intoxication.
Chez les
patients intoxiqués : Kullig et coll (13) ont publié en 1985 la
première étude prospective randomisée conduite sur une période de 18 mois chez
592 intoxiqués. Quatre traitements étaient proposés selon l’état clinique
initial du patient. Les patients conscients et coopérants ont reçu soit du
sirop ipéca suivi du charbon activé soit uniquement du charbon activé. Les
patients présentant des troubles neuropsychiques ont eu soit un lavage gastrique et du charbon activé
soit du charbon activé seul instillé par sonde nasogastrique. Le délai moyen
d’admission était de 3,3 heures. L’appréciation de l’efficacité du traitement
se faisait selon la classification des
patients en 3 stades de gravité (faible, modéré ou sévère).
Les
conclusions de l’étude sont les suivantes : le sirop d’ipéca n’a pas
d’intérêt plusieurs heures après l’intoxication ; le lavage gastrique est
d’intérêt discutable chez les patients ayant des troubles de conscience si le
délai d’intoxication est supérieur à une heure ce qui rend son indication
discutable surtout que le charbon activé est suffisant dans la majorité des
cas.
Saetta et
Quinton (14) ont étudié par endoscopie le résidu intra-gastrique après
évacuation digestive par ipéca ou lavage gastrique chez 30 patients intoxiqués.
Le délai d’intoxication était comparable dans les deux groupes. Sur 13 patients
traités par 30ml de sirop d’ipéca, 5 (38,5%) ont eu un résidu intra-gastrique
(qui contenait des comprimés dans 3 cas). Dix sept patients ont eu un lavage
gastrique poursuivi jusqu’au retour d’un liquide clair, 15 d’entre eux avaient
un résidu intra-gastrique (88,2%). Ce
résidu contenait des comprimés dans 12 cas. Les auteurs concluent que ni le
sirop d’ipéca, ni le lavage gastrique ne permettent une évacuation gastrique
complète, le lavage gastrique étant le moins efficace des deux
Pond et
Coll (15) ont rapporté une étude rétrospective randomisée contrôlée portant sur
876 patients qui avaient une intoxication depuis moins de 12 heures. La
différence entre les patients randomisés était le recours au lavage gastrique.
Les patients obnubilés (n=347) ont eu soit un lavage gastrique avec charbon
activé (n=209) soit seulement charbon activé (n=133). Aucune différence
significative en ce qui concerne l’évolution n’a été retrouvée entre le groupe
avec lavage gastrique et celui sans lavage. Les auteurs ont conclu que le
lavage gastrique peut être éliminé du protocole de traitement des intoxications
aiguës chez l’adulte même chez les
patients admis moins d’une heure après l’ingestion ainsi que chez ceux ayant
une intoxication sévère.
Ainsi le
charbon activé est-il actuellement recommandé en première intention alors que
le lavage gastrique est relégué aux situations de non indication du
charbon activé (16,17).
Tableau I : Substances
adsorbables et non adsorbables par le charbon activé
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Substances adsorbables |
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|
Aconitine |
Cocaine |
Métronidazole |
|
Aflatoxines |
Colchicine |
Méxilétine |
|
Alcaloide de
l’ergot |
Dapsone |
Muscarine |
|
Aminophylline |
Datura
stramonium |
Néfopam |
|
Amiodarone |
Dextropropoxyphène |
Nicotine |
|
amphétamines |
2,4-D |
Paracétamol |
|
Ampicilline |
Digitaliques |
Paraquat |
|
Antihistaminiques
|
Disopyramide |
Phénolphtaléine |
|
Antiinflammatoires |
Ethchlorvynol |
Phénothiazines |
|
Antimoine |
Flécainide |
Phénylpropanolamine |
|
Antipyrine |
Furosémide |
Polychlorobiphényles |
|
Atropine |
Glibenclamide |
Probénécide |
|
Barbituriques |
Glipizide |
Quinacrine |
|
Benzodiazépines |
Glutéthimide |
Quinine |
|
Béta
bloqueurs |
Hydantoine |
Salicylés |
|
Bleu de
méthylène |
Inhibiteurs
calciques |
Sulphadoxine |
|
Carbamadiazépine |
Iode |
Sulfamétoxazole |
|
Carbutamide |
Ipéca |
Strychnine |
|
Chlordécone |
Isoniazide |
Théophylline |
|
Chloroquine |
Meprobamate |
Tolbutamide |
|
Chlorpropamide |
Méthotrexate |
Warfarine |
|
Cimétidine |
métoclopramide |
|
|
|
Substances non adsorbables |
|
|
Acides forts |
Cyanures |
Fer |
|
Alcool
(éthylique et méthylique) |
Chlorures de
sodium et de potassium |
Lithium |
|
Bases fortes |
Ethylène
glycol |
Métasilicate
de sodium |
REFERENCES
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