1er cours – le 15 mars
Support de cours, non exhaustif
(entretien infirmier semi-directif, place de
l’étudiant en stage)
La démarche de soin
S’il te plait, apprivoise-moi.
Que faut-il faire ? dit le
petit Prince
Il faut être très patient répondit
le renard…..
(Extrait de l’intro de Pratique de
l’entretien infirmier)
A Jean-Louis GERARD
1. La spécificité du soin infirmier en psychiatrie ....................................................... p 3
1.1 Approche psychanalytique de la relation thérapeutique ................................ p 4
1.2 La souffrance .................................................................................................... p
12
2. Histoire de la profession
infirmière en psychiatrie .............................................. p13
3. La place de l’étudiant en
stage ............................................................................... p
18
4. Que nous disent les textes qui nous
régissent ? ............................................... p
19
5. Les actions infirmières en psychiatrie ................................................................... p
22
6. Les outils du soin infirmier en psychiatrie ........................................................... p
24
6.1 Les
traitements biologiques –les médicaments ........................................ p
25
6.2 Autre
traitement biologique – l’électroconvulsivothérapie ......................... p 26
6.3 Le
champ des psychothérapies – la place de l’infirmier ........................... p 27
6.4 Les
entretiens infirmiers ................................................................................ p
29
7. La démarche de soin .................................................................................................. p
41
7.1
Recueil des données ..................................................................................... p
44
7.2
Analyse des données et diagnostic infirmier .............................................. p
46
7.3 La
planification des soins ou le projet de soin ........................................... p
48
7.4 La
réalisation des soins ................................................................................ p
48
7.5
L’étape d’évaluation ...................................................................................... p
49
7.6 La formalisation écrite de la démarche ....................................................... p
49
8. Structures alternatives à
l’hospitalisation ............................................................ p
50
9. Les CUMP : Cellules d’Urgences Médico-Psychologiques ............................. p 52
10. Bibliographie .............................................................................................................. p
53
Le soin infirmier a pour fonction :
Il vise le recouvrement de la santé, d’un bien-être, d’un
équilibre.
L’infirmier exerçant en psychiatrie est un des acteurs
soignants[1]
principaux de la mise en œuvre d’une démarche thérapeutique pour le patient
(Thérapeutique : du grec soigner).
En psychiatrie, le malade est le plus souvent nommé
« patient ». La terminologie anglo-saxonne «client» existe au travers
de la relation d’aide thérapeutique mais n’est pas employée. (Carl ROGERS).
Le professionnel en soins infirmiers qui travaille en
psychiatrie s’engage dans son travail de relations avec ce qu’il est en tant
que sujet.
Le premier
« outil » du soin en psy. C’est soi !
La souffrance est un appel au
lien. Le soignant utilise son propre appareil psychique pour soignant et cet
engagement psychique peut mettre à mal chaque soignant en le sollicitant dans ce qu’il est.
La spécificité du soin en psychiatrie se démontre au travers
des méthodes et des outils employés par les équipes de secteur psychiatrique.
Le soin en psychiatrie a évolué au fil de l’histoire. La profession d’infirmier
en psychiatrie controversée a elle-même vécu de multiples changements.
L’infirmier se sert du réel, de l’action pour générer du
sens, de la parole. C’est aussi un travail sur le désir, le besoin, le manque.
Le patient se sent soutenu, se reconstruit. Le soin infirmier autonome a pour
cible les réactions du patient à sa maladie, à ses problèmes de santé, aux
évènements de sa vie. L’infirmier en psychiatrie conçoit le soin dans une
perspective holistique, prenant en compte la personne comme un ensemble
dynamique de processus physiques, émotifs, psychiques et spirituels.
Le patient n’a pas toujours conscience de ses troubles et
n’émet pas forcément une demande de soin. Il existe toujours une
interdépendance entre pathologie, situation sociale et environnement.
Les pathologies sont souvent au long cours. Les rechutes
sont fréquentes. Le soignant peut ressentir des moments de lassitude, de découragement,
de désillusion. Il lui appartient de prendre de la distance, du recul, de se
distancier de l’impression de complexité.
Nous nous centrons sur la personne et non sur la maladie.
1.1 Approche psychanalytique de la relation thérapeutique :
la triangulation.
La relation à l’autre, la relation
au patient, la réflexion sur le sens du soin infirmier, le travail en équipe sont empreints de l’approche psychanalytique. Je vous
propose de l’aborder ici très grossièrement et si vous le souhaitez de l’approfondir
lors d’un autre cours.
La psychanalyse est une méthode
fondée sur la compréhension des
significations inconscientes des conduites.
Partons du postulat de
l’inconscient et du conscient. Le fondement de la psychanalyse se trouve
dans la théorie de la vie psychique élaborée par FREUD.
Les instances psychiques 1ère
topique[2]
Freudienne[3].
(1900)
|
Confins
somato-psychiques |
|
|
Inconscient Refoulé
(censuré) |
Principe
de plaisir Pulsions
+ charge affective Processus
primaire Représentation
des choses
|
|
Pré-conscient Conscient |
Principe
de réalité Processus
secondaire Représentation
des mots
Systèmes
perceptifs
|
|
Monde
extérieur |
|
La seconde topique Freudienne (1920) :
Le CA représente le pôle
pulsionnel de l’appareil psychique. Il est régi par le principe de plaisir
(processus primaire de pensée). Principe du tout, tout de suite.
Le MOI est un pôle défensif
(mécanismes de défenses du MOI contre l’angoisse) et un pôle fonctionnel de
conscience, de connaissance, de mémorisation et d’auto-conservation.
Le MOI s’approprie la LIBIDO
qui est l’énergie du CA et fonctionne en processus secondaire de pensée, l’énergie est liée et régie par le
principe de réalité.
Le SURMOI est l’héritier du complexe
d’Œdipe[4], structuré par
identification aux images parentales, à leurs limites et à leur propre SURMOI.
Il assure des fonctions de :
·
Censure (conscience morale et
interdiction interne à l’origine de la culpabilité).
·
D’auto-observation : il
apprécie la distance entre le MOI et l’IDEAL DU MOI, ce qui génère honte,
fierté.
·
Idéal par la fonction d’Idéal du Moi
qui représente ce que nous aimerions être, faire ou devenir. Pôle de
réalisation de soi.
A noter que pour la petite fille Carl JUNG
psychanalyste autrichien a proposé le nom de complexe d’Electre[5]
au lieu d’Œdipe.
La notion de conflit
psychique :
Le MOI et le préconscient régule le
psychisme. Il prend en compte des poussées de désir/interdit. L’inconscient est
une poussée permanente en quête de satisfaction. Le MOI organise cette
satisfaction en tenant compte de la réalité et du SURMOI, de l’Idéal du Moi.
Les poussées inconscientes se
manifestent en continue et pour éviter leur retour à la conscience (sous forme
d’un représentant pulsionnel[6]
dangereux), le MOI y répond par un contre-investissement qui est formalisé par les
mécanismes de défenses (mécanismes de défenses du moi).
Quand ce contre-investissement n’est
pas total, on observe des émergences partielles d’élément inconscient, ce
phénomène s’appelle le « retour du refoulé », sous
–entendu ce qu’on a refoulé dans l’inconscient.
Le retour du refoulé se manifeste de
façon non-pathologique par
exemple ce que FREUD traduit par « la psychopathologie de la vie
quotidienne » : les actes manqués, les lapsus, les oublis. Il se
manifeste par les « rêves » ou par le « transfert » dont
nous reparlerons dans un autre cours.
Le transfert est un processus
par lequel les désirs inconscients s’actualisent sur certains objets, certaines
personnes.
Les « rêves » sont interprétables et fonctionnent sur le
principe du plaisir. Ils protègent le sommeil de l’excitation pulsionnelle
naissante en lui procurant une satisfaction hallucinatoire[7].
Rôle de maîtrise et d’élaboration des tensions internes, d’assimilation des
expériences nouvelles et de leur intégration aux expériences anciennes.
Le retour du refoulé peut aussi se
manifester par le symptôme. Il est alors pathologique. C’est une
formation de compromis. Il est le meilleur équilibre qu’un sujet ait pu trouver
entre la satisfaction d’un désir inconscient et les interdits, et conflits qui
s’opposent à son expression libre. C’est toujours la « moins mauvaise
solution » aussi on en parle en terme de bénéfice primaire. (Certains
patients y tiennent à leur symptôme). Une partie du sujet veut s’en
séparer : le conscient, l’autre inconsciente s’exprime au travers de
celui-ci.
La
problématique psychique :
La problématique psychique est une
problématique de gestion entre le dedans de soi (insight) et l’extérieur
(outsight).
Dès la vie utérine, le fœtus puis
plus tard l’enfant voit ses désirs et besoins assurés « quasi
immédiatement » par sa Mère. C’est « le meilleur des mondes ».
Le sujet se trouve dans le principe de plaisir et de toute puissance.
La naissance va être le passage
violent de l’intérieur vers l’extérieur. Quel changement !
Dehors, la satisfaction du petit
d’homme n’est pas la même. Les besoins, désirs et plaisirs sont toujours
satisfaits mais il existe des « différés » (dans la réponse de la
Mère). Ainsi, la notion de toute puissance est interpellée. La Maman veille à
maintenir une vie fusionnelle qui laisse penser au petit qu’elle fait partie de
lui dans la continuité. Elle fait tout cela parce qu’il est « l’unique
choix d’objet de désir ».
Mais intervient la « loi du nom
du père » qui va poser l’interdit de l’inceste. Il existe d’autres
personnes. Le petit sujet ne serait pas l’unique « objet du désir ».
C’est un véritable drame qu’il faut accepter par crainte de la puissance de
l’autre capable de faire accepter cette loi à la Mère. Ainsi, le tiers devient
un rival et la Mère un « objet à reconquérir » pour rester l’unique
« objet de désir ».
Voici résumé le complexe d’Œdipe où
le petit sujet entre dans l’acceptation de l’échec du principe de plaisir. Il découvre la
frustration et considère de pouvoir la tolérer et de différer le plaisir.
L’appareil psychique décrit dans la
seconde topique Freudienne va se constituer alors. Le « ça »
réservoir pulsionnel inconscient, le « surmoi » instance régulatrice
de la bonne intégration de la « loi du nom du père ». Applique cette
loi en termes d’interdit / permis, bien / pas bien, remords / culpabilité.
Ceci, afin de permettre au « moi » conscient d‘aborder les rapports
avec le « dehors ». L’acceptation de cette loi s’enfouie et se trouve
dans l’inconscient sous forme d’angoisse
de castration au sens « phallique [8]»
du terme.
L’acceptation de la loi du nom du
père ne nous empêche pas de vivre des situations, angoissantes, déplaisantes.
Le mécanisme de défense du « refoulement[9] »
permet de renvoyer les conflits psychiques engendrés par ces situations dans
l’inconscient, c’est « le retour du refoulé ». Cependant,
l’inconscient renvoie le « refoulé » dans le conscient en,
sollicitant le corps et en occasionnant des symptômes. Ils ont pour rôle de
signifier l’existence de ce conflit et la nécessité de le régler.
Les symptômes sont multiples et
variés et plus ou moins graves. Ils disparaissent ou alors on parle de
« somatisation[10] »
quand le corps parle les conflits psychiques. La majorité des sujets
fonctionnent ainsi.
Si le conflit est grave les symptômes
vont s’installer, se consister, s’élaborer dans le temps.
Le « retour du refoulé »
peut s’effectuer longtemps, voir de nombreuses années après. Le sujet organise
sa vie avec ses symptômes et fabrique des conduites de défense. On parle de
« traits de caractère ».
Cette clinique traduit la définition de la névrose :
Expression de conflits psychiques
inconscients occasionnant de multiples symptômes, divers et variés. Le
« noyau « de construction de la névrose se situe dès le complexe
d’Œdipe et se réalise dans « l’unité psychique ». Il y a eu
acceptation de la loi.
On pourrait ainsi parler de
« névrose de base » caractérisée par des troubles anxieux généralisés
et en fonction des symptômes de défense et d’adaptation que le sujet crée.
On répertorie différents types de
névrose : angoisse, phobie, hystérique et obsessionnel.
Le fait que la production pathologique se fasse dans le même fonctionnement de
Monsieur tout le monde laisse populairement penser que nous sommes tous un peu
névrosés. Pourtant, il conviendrait de dire que nous sommes tous équipés pour
pouvoir être névrosés. En effet, le retour du refoulé n’a pas pour tout le
monde la même dimension de gravité.
Par contre, nous sommes susceptibles
de produire des symptômes psychiatriques dans notre vie.
Quand la « loi du nom du père
» n’est pas intégrée :
Jacques LACAN (1901-1981)
Psychiatre, psychanalyste français parle alors de « forclusion du nom du
père » (du latin « forcluse »: laisser dehors). Le sujet
continue alors a vivre dans l’état de toute
puissance en continue. Il présente une intolérance, une incompréhension à la
frustration. Le principe de plaisir n’est pas accepté sous la forme de mise en
échec. Rappelons que le Père n’est pas forcément le père géniteur mais peut
être le « symbolique », la « référence à ».
Le sujet est alors en difficulté
avec le réel. Cet état marque un
« Décalage » une
« dissociation ». Au niveau des instances psychiques, le surmoi qui se
consiste avec l’acceptation de la loi, est faible, pas ou peu existant. Le lien
« réservoir pulsionnel », conscient bénéficie moins de régulation, de
censure et de renvois aux « normes » et la « sociabilité »
rencontre des difficultés.
Au lieu d’avoir les trois
instances en articulation harmonieuse, la relation conscient -inconscient est
beaucoup plus directe car le régulateur -censeur ne remplit pas sa fonction au
mieux.
On parle de « rupture de
l’unité psychique » qui est la définition de la psychose et
qui se caractérise par un syndrome dissociatif entraînant des troubles d’inadaptation,
des difficultés à appréhender le réel.
Dans la psychose, le sujet est
confronté aussi aux situations de déplaisir, frustration et plaisir mis en
échec. Il est moins bien protégé par le surmoi, ce qui complique sa
compréhension de « l’autre, du dehors ». Il tente constamment
d’articuler son lui-même de son propre monde à lui, de son imaginaire et qui se
situe dans sa vie psychique intérieure avec l’Autre qui se trouve à
l’extérieur. Il y a incompréhension. Voici la problématique : dedans –
dehors.
Le sujet est exposé de manière
très difficile aux contraintes du réel, aux situations de frustrations et de
déplaisirs. Son inconscient est mal géré par le surmoi qui permet de pouvoir
s’inscrire dans le réel et comprendre ses règles, lois et contraintes. La
rencontre avec les difficultés du réel se manifeste par des symptômes plus
directs qui interpellent le conscient par l’expression du conflit psychique que
cela engendre.
Le sujet démuni est dans
l’obligation d’élaborer lui-même ses moyens de défense pour pallier la
situation douloureuse, déplaisante, frustrante. Il fabrique un « mécanisme
de compensation » pouvant aller jusqu’à se représenter ce qui fait sa
souffrance. C’est une perception sans objet appelée hallucination qui
est avec la construction interprétative et délirante un des moyens de défenses
du sujet psychotique contre les agressions du réel.
La référence de la psychose est la
schizophrénie, de schizo = division et phrénie =esprit, illustration de la
dissociation évoquée.
Les symptômes de la psychose sont
multiples. On trouve en général :
L’énumération n’est pas close. Il
vous appartient de poursuivre l’exploration de la psychose et de la maladie mentale
en général. Ceci n’est qu’un résumé pour favoriser la compréhension. Ce n’est
pas une substitution théorique.
La grande complexité de la
compréhension- communication est une problématique présente dans la maladie
mentale. Il n’est pas sûr que vous aillez la même perception du réel que le
patient que vous rencontrez au moment ou vous le croisez dans les unités de
soin. Il n’en reste pas moins que les soins infirmiers que vous lui apporterez
travailleront dans cette complexité en réduisant l’incompréhension et en
permettant la communication.
1.2 La souffrance :
En préalable à la rencontre avec le malade la reconnaissance
de sa souffrance permet d’entrer plus facilement en relation avec lui. Nous
pouvons même nous permettre de l’utiliser
pour travailler le soin. Par exemple en affirmant au patient que nous
sommes bien conscients qu’il souffre ce qui instaure le tiers dans le soin. Il
y a lui, nous, l’institution qui soigne sa souffrance et non uniquement nous en
tant qu’être humain soignant. Cela rejoint la dimension psychanalytique qui
permet de prendre conscience et de travailler avec le transfert/
contre-transfert dont nous reparlerons plus tard.
La souffrance peut s’exprimer par de la douleur morale, un
sentiment de mal-être. Présente dès la naissance. Liée à la perte d’objet → position dépressive (Mélanie KLEIN).
Elle peut entraîner tristesse, pleurs,
angoisse. Le sentiment de blessure psychique. Le « j’ai mal ».
La douleur morale où le sujet est envahi
par sa souffrance et où son psychisme ne permet plus de se battre.
2. Histoire
de la profession infirmière en psychiatrie
Ce chapitre est une information. Sa lecture
peut vous permettre de comprendre certains points de vue lors de vos stages. Il
ne s’agit en rien de le savoir par cœur. Reprise du cours page 18.
La profession d’infirmier de Secteur
Psychiatrique aura eu une duré de vie de 55 ans. Aujourd’hui, les
professionnels qui sont formés pour travailler en santé mentale sont titulaires
du DEI.
De PUSSIN
à l’Infirmier de Secteur Psychiatrique
L’image de la folie libérée est
historiquement attribuée à Philippe PINEL (1745-1826)[11].
En pleine révolution française, il est le précurseur des soins aux aliénés
qu’il isole dans les asiles afin de les traiter. En 1785, un ancien malade,
Jean-Baptiste PUSSIN devient son « maître des enfants », puis son
« gouverneur de l’emploi » et finalement surveillant ou chef de la
police intérieure de l’asile. Les écrits présentent PUSSIN comme une personne
d’une emprise considérable sur les « fous ». Il traitait les aliénés
humainement et connaissait parfaitement Bicêtre et la Salpêtrière, deux grands
asiles parisiens. A l’origine de la suppression des chaînes aux aliénés, il
rédigeait de nombreuses observations de la folie pour son maître PINEL. Cette
libération des aliénés se fit conjointement à la mise en place de règles
rigides. « Les gardiens d’asile
étaient des geôliers brutaux, recrutés au hasard ou parmi le rebus de la
société[12] ». Les médecins leur
demandaient d’être soumis à une éducation très stricte : surveiller et
punir.
C’est en 1905 (loi de séparation de
l’église et de l’Etat) que les médecins décident de former les gardiens afin
qu’ils puissent se conformer à leurs prescriptions. Par la suite, les
évolutions des techniques de soins psychiatriques ont nécessité des infirmiers
pour les préparer et surveiller les patients. Les gardiens étaient d’un petit
niveau d’instruction et leur recrutement était difficile car le métier était
peu valorisé. Ils venaient de classes sociales défavorisées ou ouvrières. En
1937, lorsque les asiles prennent le nom d’hôpital psychiatrique, les gardiens
deviennent des « infirmiers psychiatriques ».
Le premier programme de formation
des infirmiers psychiatriques, de dimension médicale, est établi en 1955. Il
permet l’unification des programmes locaux en 120 cours sur deux ans, avec un
examen final orienté sur la rédaction d’un rapport sur un malade. La formation
est en cours d’emploi et l’étudiant est salarié. « L’élève infirmier est affecté dès son entrée à l’hôpital dans un
service de soins, chez un médecin-chef, et il a pour unique perspective d’y
demeurer toute sa carrière[13]. » Le
développement juridique des soins en psychiatrie avec la mise en place de la
sectorisation (découpage géographique des départements français par secteurs de
70 000 habitants)[14]
a permis la prise en charge « hors les murs » des patients souffrant
de troubles psychiques. Cette prise en charge ne fut reconnue qu’à la suite de
la loi du 25 juillet 1985. L’appellation « infirmier de secteur
psychiatrique » date de 1969.
Infirmier en psychiatrie
dernière génération vers une spécialisation ?[15]
L’importance de la dimension sociale
du soin en psychiatrie a fait évoluer la formation des infirmiers
psychiatriques et un nouveau programme est établi par l’arrêté du 16 février
1973. Les études s’intellectualisent et durent 28 mois.
Dès lors, un choc de culture va
commencer à se produire entre les générations d’infirmiers psychiatriques. La
nouvelle formation va développer une autonomie qui va tendre vers la recherche
sur soi et développer les acquisitions dans le champ des sciences humaines et
sociales. Les « anciens infirmiers » formés jusqu’ici par
identification aux aînés vont vivre leurs nouveaux collègues comme les
promoteurs de « l’anti-psychiatrie ». L’arrêté du 26 avril 1979 fixe
à trente-trois mois la durée des études. La formation est alors marquée par
l’introduction des conceptions anglo-saxonnes du soin infirmier en psychiatrie.
Alors que la profession est en
pleine recherche d’identification, les formateurs infirmiers et les législateurs
décident d’une formation unique et les décret et arrêté du 23 mars 1992
annonçant le programme des études conduisant au diplôme d’Etat d’infirmier,
mettent fin aux études d’infirmier psychiatrique. Le rapprochement des deux
professions infirmières s’est effectué sur l’argument d’un soin attaché à une
définition complexe et multiforme de la santé et de la maladie, pour prendre en
compte « l’être bio-psycho-social ». « Un infirmier polyvalent apte à dispenser des soins infirmiers prenant
en compte l’ensemble des problèmes…[16] », au sens
attribué par son décret de compétence remis au goût du jour en ce début de
vingt et unième siècle[17].
Pour ou contre une spécialisation en
psychiatrie, tel est le débat lancé chez les professionnels. Spécialisation ou
spécialité ?
Selon D. LETOURNEAU, « force est de constater combien il est
difficile aux nouveaux diplômés de s’inscrire dans une pratique réellement
soignante en psychiatrie[18]. » La
formation telle qu’elle produit des infirmiers serait-elle suffisante pour que
les professionnels puissent répondre aux besoins en soins des patients tels
qu’ils sont en droit de les attendre ?
Différentes conceptions s‘opposent.
D’abord, les contre : dans les faits ou dans un accompagnement à ce
changement, ont-ils participé à la mise en place du diplôme unique ? Ce
changement a vu naître une formation unique proposant une infirmière
polyvalente dans les soins. Ce diplôme prépare donc les soignants à travailler
en soins généraux comme en psychiatrie. De l’autre, les favorables à une
réflexion sur une évolution de la formation pour les infirmiers travaillant en
psychiatrie. Que se soient les soignants organisés en Collectif National de
Mobilisation en Psychiatrie[19]
qui depuis 1993 réfléchissent à la formation des « psys » ou les partisans
d’un Diplôme d’Etat Infirmier Psychiatrique[20],
la question de la formation reste entière. Le CEFI psy, Comité d’Etudes des
Formations Infirmières et des pratiques en psychiatrie[21],
a élaboré un travail sur une possible spécialisation.
Le Ministère de la Santé a établi un groupe de travail sur le sujet.
Cette dichotomie des pour et des
contre rejoint celle des deux catégories de formations professionnelles qui
pratiquent aujourd’hui, dans la même fonction, les soins en psychiatrie. Depuis
dix ans maintenant, les nouveaux professionnels formés en diplôme unique sont
entrés dans les services. Jeunes diplômés d’état et anciens infirmiers
psychiatriques se côtoient aujourd’hui dans les services et la recherche d’une
cohésion peut permettre de distinguer une nouvelle identité professionnelle car
« l’identité d’un groupe se
construit grâce à l’apport des individus qui le composent mais en rapport avec
les autres groupes[22].»
Jean-Louis GERARD était pour nous le modèle
(FRIARD, 2003) de ce que l’université et les sciences de l’éducation pouvaient
apporter à la psychiatrie. Il avait puisé dans le domaine des sciences de
l’éducation ce qui lui avait permis de rédiger plusieurs ouvrages dont :
« Infirmier en psychiatrie : nouvelle génération » (GERARD,
1993).
3. La place de l’étudiant en stage :
L’encadrement est une action pédagogique qui consiste à
organiser un stage, à diriger et à accompagner le stagiaire[23].
C’est initier, former, contrôler, réajuster et évaluer.
L’encadrement en stage de psychiatrie est spécifique.
L’apprentissage du savoir–être dans la relation thérapeutique au malade mental
n’est pas un art que seuls livres et enseignements peuvent dispenser. Ce
métier, ses ficelles, ses limites et son vécu ne peuvent être mieux ressentis
et intégrés que sur le terrain, là où les professionnels montrent leur
spécialité soignante. Le soin en psychiatrie utilise des médiateurs tels que la
parole, les attitudes, l’observation, les entretiens. Ces domaines sont autant
de savoirs empiriques que l’infirmière ne peut apporter qu’en situation.
En psychiatrie il y a des savoirs à connaître qui ne sont
pas dans les théories. La gestion des risques liés à la violence s’apprend sur
le terrain. Il est important qu’un étudiant puisse être encadré pour découvrir
les rouages de la prévention. En psychiatrie, l’usage des couteaux pointus est
très réglementé.
Quand l’étudiant pose son regard sur
la pratique du professionnel, qu’il s’immerge dans cette pratique, qu’il
découvre les différents outils de cette pratique, c’est pour qu’il puisse à son
tour, y puiser sens et devenir lui-même un professionnel. On parle de
« guider », il n’y aurait pas seulement de l’observation, il y aurait
un accompagnement, un soutien, un sens à transmettre, une signification plus
profonde à donner à ce quotidien pratique. L’encadrement des étudiants est
souvent appelé « tutorat ». Ce concept « représente l’accompagnement actif d’un étudiant pendant son
séjour dans une entreprise, séjour pendant lequel il prend le nom de stagiaire [24]».
Dans le passé on parlait de compagnonnage qui présente des
références historiques et éthiques d’instruction professionnelle.
L’enseignement apporté à l’étudiant est d’abord l’imitation
de « l’Aînée », comme dans le geste de pratiquer une ponction
sanguine. Pour le savoir-être et les entretiens, c’est beaucoup plus complexe
parce qu’il n’y a pas une « recette ». Il n’y a pas une manière de faire.
Sauf qu’il y a des choses à ne jamais faire. C’est-à-dire qu’il faut
acquérir une capacité à la distanciation, une certaine empathie, une attitude d’écoute, une capacité à la
reformulation.
De nombreuses situations du terrain et les attitudes lors
des entretiens méritent l’attention des professionnels. La liberté d’intervenir
laissée à l’étudiant lors des prises en charge en psychiatrie mérite réflexion.
Il ne doit pas s’exprimer à contre-sens de la prise en charge.
Du partage des savoirs sur le
terrain de l’expertise se développe un sentiment d’appartenance au groupe de
soignants en santé mentale.
4 Que nous-disent les textes qui nous
régissent ?
Le décret de compétences infirmiers.
Dernière mouture : décret 2004-802 du
29 juillet 2004, qui inscrit les actes de l’exercice infirmier dans le code de
la santé publique. Il reprend le décret du 11 février 2002. Le premier décret datait
du 15 mars 1993.
Vous allez l’étudier par ailleurs pour bien
des soins infirmiers. Il est intéressant de mettre l’accent sur les articles
qui portent spécifiquement sur les soins infirmiers en psychiatrie. Juste les
rappeler, ils seront vus ensuite au travers des quatre rencontres portant sur
les soins infirmiers en psychiatrie et plus particulièrement auprès de patients
névrosés.
Il est question de la santé physique et
mentale Art. 4311-2. L’infirmier participe à la prévention, à l’évaluation
et au soulagement de (…) la détresse physique et psychique. Il est chargé
de la conception, de la gestion du dossier de soin infirmier.
Aujourd’hui, depuis la loi de mars 2002 sur les droits du patient on parle de
dossier unique. Le dossier infirmier en fait partie.
Les numéros des articles vous sont sonnés
juste avant l’acte de soin décrit (ex : 12°) = article 12).
De par son rôle propre (rôle qui se joue de
lui-même) : Art.4311-5 L’infirmier :
4°) aide à la prise des médicaments
présentés sus forme non injectable : concerne les traitements.
13°) Préparation et surveillance du repos
et du sommeil. La majeure partie des pathologies rencontrées en
psychiatrie présente des symptômes de troubles du sommeil.
40°) Entretien d’accueil
privilégiant l’écoute de la personne avec orientation..
41°) Aide et soutien psychologique :
Concerne la relation d’aide.
42°) Observation et surveillance des
troubles du comportement Art. R 4311-6 : Observation
Plus spécifiquement noté dans le domaine de
la santé mentale Art 4311-5.
1°) Entretien d’accueil du patient
et de son entourage.
2°) Activités à
visées sociothérapeutiques individuelle et de groupe.
3°) Surveillance des personnes en chambre
d’isolement. Concerne le soin intensif Chambre d’isolement.
4°) Surveillance et évaluation des
engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l’infirmier et le
patient : la démarche de soin en psychiatrie.
Concernant ce qu’on appelle le « rôle
délégué » sur prescription : Art. 4311-7
42°) Entretien individuel et utilisation au
sein d’une équipe pluridisciplinaire de
techniques de médiation à visée thérapeutique ou psychothérapeutique : Relation
d’aide thérapeutique.
43°) Mise en œuvre des engagements
thérapeutiques qui associent le médecin, l’infirmier et le patient et des
protocoles d’isolement. Démarche de
soin et projet thérapeutique.
Sur
prescription avec présence du médecin dans le service :
Art. 4311-9
10°) Cures
de sevrage et de sommeil. Soins spécifiques.
Avec le médecin Art.
4311-10
10°) Sismothérapie et insulinothérapie à
visée psychiatrique. ECT que nous aborderons plus loin. Soins spécifiques.
En l’absence de médecin et dans l’urgence :
Art. 4311-14
Après
avoir reconnu une situation comme relevant (…) de la détresse psychologique,
l’infirmier est habilité à mettre en œuvre des protocoles de soins d’urgence.
(…) Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la
structure de soins la plus appropriée à son état.
Prévention et éducation à la santé. Art.
4311-15
5°) Dépistage des maladies (…) des pratiques
addictives.
7°) Participation à des actions de santé
publique.
5. Les
actions infirmières en psychiatrie.
Le pôle vie quotidienne :
L’accueil → Temps initial. Nécessite
une organisation, permet une mise en confiance.
Recueil d’informations, réalisation de l’inventaire car les patients présentant
des troubles psy. ont de nombreux conflits concernant
les biens. Vérifier l’absence d’objets dangereux, de produits toxiques,
d’alcool, de médicaments qu’il faut alors retirer pour protéger le patient et
les autres malades.
Attitude globale d’accueil →
L’infirmier doit être disponible psychiquement et physiquement, calme et
rassurant.
Cette fonction d’accueil est actuellement
malmenée par le flux tendu des services.
La permanence, la surveillance,
s’inscrivent dans la continuité des soins avec une permanence soignante 24
heures /24.
Observer, prévenir, soutenir.
Evaluer.
Planification journalière.
Ecoute et observation : présence
attentive permet aussi la surveillance : veiller sur…
Continuité des informations par des
relèves.
Des temps
informels de jeux, d’échanges, d’animation qui renforcent l’enveloppe
contenante liée à la continuité.
La vie dans le service :
L’observation que représente la vie dans
le service est très importante. La vie dans les couloirs, les activités de
détente, les contacts informels, les rencontres et les croisements des uns et
des autres, l’ambiance et l’activité des patients dans la salle télévision sont
des temps et des lieux où les patients nous montrent ce qu’ils sont, ce qu’ils
ressentent. Ils nous étonnent parfois, nous surprennent ou nous confortent dans
la représentation que nous pouvons avoir de leurs souffrances et de leurs
défenses. Ces temps nous permettent d’accueillir la communication non verbale
expression privilégiée de nombre de patients.
Les repas :
Les accompagnements
Le pôle du
cadre
Règle, règlement et cadre
thérapeutique :
La notion de contrat de soin : Etapes et durée
déterminées.
Renvoie à un engagement mutuel entre
l’équipe soignante et le malade qui s’accordent sur des objectifs de soin. → participation plus active Sujet acteur,
décideur…
→ Meilleure observance du traitement.
L’authenticité est
un principe de base de la relation d’aide. Ne pas mentir.
Le projet de soin,
établi par le travail d’équipe est le sous- bassement
du contrat de soin. Cadre thérapeutique personnalisé.
La famille peut
être un relais supplémentaire. Le patient ne doit pas être un objet commun.
Isolement,
contention et fermeté souple : sont aussi
des soins contenants.
Soins corporels et somatiques
L’administration des médicaments.
Le pôle
institutionnel
Les réunions, base de la coordination
institutionnelle
Les relèves, les temps infirmiers
La réunion clinique réunit
toute l’équipe pluridisciplinaire :
Infirmiers, Aide-soignants s’il y a, (Aide-Médico
Psychologique), Etudiants en Soins Infirmiers.
Médecins psychiatres et généralistes,
Médecins chef, PH, assistants, généraliste et interne mais aujourd’hui, il n’y
a plus autant de médecins pour le moment…
Le psychologue et étudiant s’il y a. Les cadre
de santé et cadre supérieur.
L’assistante sociale.
La secrétaire.
En psychothérapie institutionnelle les ASH
sont présents car ils font partis des soignants.
Les réunions institutionnelles :
Centrées sur la vie du groupe soignant et
les travaux transversaux de groupes par exemple l’auto évaluation de
l’accréditation.
Les meilleurs résultats thérapeutiques obtenus en
institution associent chimiothérapie, psychothérapie et sociothérapies. Ces
trois axes se retrouvent dans la dynamique proposée par la sectorisation. Ces
trois modes thérapeutiques répondent bien au fait que le malade est un être
bio-psycho-social. Ce qui est important au travers de l’association de ces
trois modes est la cohérence de ceux qui les utilisent au travers du travail
d’équipe et encore au travers de l’équipe de secteur et des liens que les
professionnels de chaque structures entretiennent
entre-eux autour du malade.
6.1 Les traitements biologiques –les médicaments :
Il est bien sûr important de bien connaître les médicaments
aussi profitez de vos stages pour déjà demander aux soignants qu’ils vous
expliquent à quelle classe appartiennent les médicaments qu’ils préparent. Plus
tard lorsque vous aurez situé les classes de médicaments : neuroleptiques,
antidépresseurs, normo-thymiques (régulateurs de l’humeur = thymorégulateurs).
Vous pourrez essayer d’apprendre leurs effets secondaires qui sont souvent
corrigés par des adjuvants appelés correcteurs.
En intra-hospitalier, les équipes de soins organisent la
préparation et dispensation des médicaments dans les services suivant les
rythmes des repas et couchers et les différents horaires des personnels dans
l’unité. L’ESI les pratique sous la responsabilité de l’infirmière présente.
A la prise régulière de son traitement. A la connaissance de
son traitement.
Il arrive assez fréquemment que les patients cessent de
prendre leur traitement. Souvent à cause des effets secondaires et surtout en
rapport avec les effets secondaires comme les troubles de la sexualité.
Cependant à l’arrêt, les troubles reprennent.
Il existe alors des traitements à effets retards qui sont
administrés souvent en ambulatoire (hors contexte intra-hospitalier), au
domicile du patient à l’occasion de visite de soins à domicile : VAD ou
SAD, ou au CMP[25], au CATTP
[26].
Dans le domaine de l’éducation à la prise du traitement les
échanges entre le patient et l’infirmière sont très importants.
TA assis puis debout dans la foulée® effets
d’hypotension orthostatique.
Pulsations ® pour
surveiller les arythmies.
Températures ® car une
hyperthermie peut être due aux neuroleptiques et alors il faut que le médecin
interrompe le traitement.
Bien sûr ne jamais donner de traitement sans prescription
pourtant dans la pratique, il arrive que ce soit compliqué pour une infirmière
d’appeler l’interne de garde. La loi est intransigeante et par notre décret de
compétence elle ne nous permet pas de prescrire ni de donner sans prescription
écrite.
6.2 Autre traitement biologique –
l’électroconvulsivothérapie
Aussi appelée sismothérapie et plus connue sous le nom
d’électrochoc.
C’est un soin qui consiste à
déclencher une crise d’épilepsie en diffusant un faible courant électrique dans
le cerveau. Il se pratique sous anesthésie générale et sous curare (pour éviter
les fractures osseuses lors de la crise). C’est un soin controversé par l’image
qu’il renvoie mais qui peut se montrer efficace dans certaines pathologies,
comme les dépressions psychotiques appelées mélancolie délirante (délirante car
les causes de ces dépressions ne sont pas fondées :par
exemple le syndrome de COTARD. Certaines cliniques privées de psychiatrie
l’utilisent.
Ils sont aussi utilisés lors des
psychoses puerpérales rebelles pour lesquelles les traitements neuroleptiques
sont contre-indiqués du fait de la grossesse.
L’infirmière informe le patient du soin en l’expliquant et
elle prépare le bilan pré-ECT[27]
(radios et bilan pré-anesthésie).
La présence de l’infirmière de psychiatrie au réveil du
patient est très importante :
Prenant soin, en surveillant les constantes et la
conscience, un échange sous forme d’entretien avec le patient qui se réveille
pour le rassurer, parler du soin, parler de lui, parler de sa dépression.
L’entourer. Dédramatiser, expliquer, donner des repères, actions de relation
d’aide thérapeutique. Une analyse psychanalytique pourrait évoquer lors du
réveil le souvenir de la naissance
renaissance. Dans le passé d’autres types de soins amenaient le patient à ce
réveiller comme les cures de Sakel qui étaient des inductions de coma
hypoglycémiques par injections d’insuline.
6.3 Le champ des psychothérapies – la place de l’infirmier
On dénombre 400 différentes psychothérapies à l’heure
actuelle.
Définition d’une psychothérapie : C’est une
intervention clinique qui revêt quatre exigences :
Vous verrez à votre niveau quand vous irez en formation
continue et que vous rencontrerez des professionnels de la même spécialité mais
venant d’horizons différents comme c’est riche.
Les psychothérapies
se distinguent par la nature :
·
Du média : thérapies verbales ou non.
·
Du nombre de protagonistes :
thérapies individuelles, de groupes et familiales.
·
De la théorie : thérapies
analytiques, systémiques, comportementalistes, cognitives…
Marie-Cardine CHAMBON les classe selon quatre
niveaux :
1.
aide psychologique dans la vie
courante
2.
Aide psychologique dans un cadre : entretien
de soutien, entretien infirmier que vous serez amenés à pratiquer de
façon régulière en psy.
3.
Aide psychologique dans un cadre reconnu,
homogène et formalisé : psychothérapie analytique
4.
Aide psychologique dans un cadre
spécifique : cure-type analytique : ce que l’on nomme
« l’analyse » quand on dit « je suis en analyse ».
A noter au passage que de nombreux
soignants en psy . sont
en analyse personnelle ce qui leur
permet de « travailler » leur relation au patient. Dans le passé
certaines écoles et lieux de soins (surtout dans le privé) demandaient à
l’embauche que le soignant suive une analyse.
5.
Aide psychologique à cadre
multiple : la psychothérapie institutionnelle.
Le terme psychothérapie recouvre donc des pratiques
multiples qui ont pour point commun de
mettre en œuvre « la relation » au malade. En activant des processus,
dans un cadre déterminé, en utilisant une technique selon des références
théoriques.
6.4 Les
entretiens infirmiers :
DEFINITION :
Etymologie :
On retrouve le terme
d’ « entretien » en 1155, soi entretenir, le verbe signifie
alors « se soutenir mutuellement » (ce terme a aujourd’hui disparu).
Au XIVème siècle, il est employé
dans le sens « tenir dans le même état », « faire durer »,
« maintenir », pour ensuite prendre le sens de « fournir ce qui
est nécessaire à la dépense de quelqu’un ».
C’est en 1458 que le mot
« entretien » prend sa valeur moderne, c’est-à-dire, « échange
de parole », sujet dont on s’entretient », ou encore
« conférence entre spécialiste ».
Depuis le XVIème siècle, en lien
avec le sens pris par le verbe « entretenir », le mot désigne
l’action de maintenir quelque chose en état.
Définitions actuelles :
Le Petit Robert reprend la valeur
moderne de la définition de l’entretien, à savoir :
« c’est
l’action d’échanger des paroles avec une ou plusieurs personnes ».
(C’est-à-dire, donner et recevoir dans une
action réciproque, adresser et recevoir en
retour).
Selon le Littré, entretenir vient de
entre tenir :
« Tenir entre, fixer,
assujettir les différentes parties d’un tout ».
L’entretien serait alors un moment
particulier où des morceaux d’histoire, d’expériences ou de vécus divers
pourraient se réunir par la parole. Ainsi, ce qui a été séparé, disséminé ou en
passe de se défaire retrouve dans l’acte de parole (de l’entretien), un espace
potentiel de réunion (et dans le cadre des soins de reconstruction).
Bien plus qu’un simple échange face
à face, l’entretien représente aussi la mise en œuvre de liens : liens
entre deux personnes, liens dans le discours, liens avec l’histoire du patient…
L’entretien est une technique
de recueil de l’information qui se déroule dans une relation de face à face.
On distingue :
L’entretien
non-directif :
Il repose sur une expression libre de l’enquêté à partir d’un thème qui lui a
été soumis par l’enquêteur. L’enquêteur se contente alors de suivre et de noter
la pensée de l’enquêté sans poser de questions.
L’entretien
directif :
Ce type d’entretien s’apparente sensiblement au questionnaire si ce n’est que
la transmission se fait verbalement plutôt que par écrit.
L’entretien semi-directif : Il porte sur un certain
nombre de thèmes qui sont identifiés dans un guide d’entretien préparé par
l’enquêteur.
C’est le type d’entretien
qui est présenté dans cette fiche outil car il est le mieux adapté à l’étude
des phénomènes et problématiques liés au travail ainsi qu’aux missions
d’organisation.
Finalité : Obtenir des informations,
perceptions, sentiments, attitudes ou opinions de la part de l’enquêté
Comprendre ce que les personnes pensent ou
peuvent penser sur un sujet
Approfondir des points importants
Initialiser une démarche participative
Domaine d’application : Recueil
d’informations dans tous les domaines
LE CADRE LEGISLATIF :
En référence au décret n° 93-345 du
15 mars 1993, repris par le décret 2004-802 du 29 juillet 2004[28]
relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession
d’infirmier :
Article 3 :
« dans
le cadre de son rôle propre, l’infirmier accomplit les actes ou dispense les
soins infirmiers suivants, visant à assurer le confort du patient et
comprenant, en tant que de besoin, son éducation et celle de son
entourage :
ü aide et soutien psychologique.
ü relation d’aide thérapeutique.
ü entretien d’accueil et d’orientation. »
Article 4 :
« L’infirmier est habilité à
accomplir sur prescription médicale, qui sauf urgence, doit être écrite,
qualitative et quantitative, datée et signée, les actes ou soins infirmiers
suivants :
ü entretien individuel à visée psychothérapique. »
Par conséquent, suivant les termes
du décret, nous sommes habilités à pratiquer trois types d’entretien :
L’entretien d’accueil :
Il s’agit «du dialogue entre
l’infirmier et le soigné dans les heures qui suivent l’administration en
service hospitalier ou dès la première rencontre en service extra- hospitalier.
Les buts sont :
ü d’entrer en relation avec la personne ;
ü de répondre à ses questions ;
ü de recueillir des informations (cf. p 99, le recueil d’informations)
permettant d’identifier ses besoins en soins infirmiers et d’établir le plan de
soins infirmiers. »
A travers ce processus, l’infirmier vise à sécuriser la
personne de manière à créer un climat de confiance qui favorisera, par la suite
une relation d’aide.
Cette rencontre s’inscrit dans le moment présent, lors de la
prise en charge du patient. L’infirmier accueille et oriente la personne dans
le service, la renseigne sur les lieux et l’environnement (le fonctionnement du
service, les activités proposées…). Il lui remet le livret d’accueil et
l’informe du règlement intérieur du service et de l’établissement.
Le recueil d’informations recouvre
les aspects suivants :
Ø Les informations d’ordre administratif.
Ø La présentation de la personne :
§ L’apparence.
§ Le discours.
§ La mimique.
§ Le comportement.
§ Les mouvements.
§ Le type de relation que la personne établit spontanément (avec le
soignant, sa famille, les autres patients, l’équipe….).
Ø Les symptômes :
§ Ce dont se plaint le patient.
§ Ce que le soignant observe.
Ø L’histoire de la maladie :
§ Période d’apparition et mode de début des troubles. Réactions de la
personne vis-à-vis de ces troubles.
§ Démarches thérapeutiques entreprises auparavant et leurs résultats.
§ Effets sur la vie familiale, professionnelle et sociale.
Ø Les éléments biologiques :
§ Les grandes lignes du développement (enfance, adolescence et vie
sexuelle).
§ Les évènements vitaux (traumatismes affectifs, remaniements existentiels
tels que l’émigration, le chômage, la retraite…, les antécédents pathologiques
personnels.).
§ La dynamique de l’existence (enfants, réseau et liens familiaux,
dépendance aux parents, à une institution, pôle d’intérêt, vie relationnelle.).
L’entretien d’aide ou la relation
d’aide :
Selon Carl ROGERS, « la
relation d’aide psychologique est une relation dans laquelle la chaleur de
l’acceptation et l’absence de toute contrainte ou de pression personnelle de la
part de l’aidant permet à la personne aidée d’exprimer au maximum ses
sentiments, ses attitudes et ses problèmes. »[29]
En fait, la relation d’aide fait
partie intégrante des soins infirmiers. La relation d’aide s’appuie sur des
moments privilégiés, notamment dans le cadre des soins et de la relation au corps (toilette,
alimentation, application de thérapeutique médicamenteuse, installation au lit,
aide à la marche…). De même, les activités psycho-socio-culturelles et
occupationnelles peuvent servir de médiateur à la relation. Cependant, toute
relation n’est pas forcément une relation d’aide.
Les objectifs de la relation d’aide
visent à permettre à la personne soignée de cheminer elle-même vers la
compréhension ou la clarification de ses problèmes, d’exprimer ses difficultés.
Dans la relation d’aide, le rôle du
soignant est d’observer, d’écouter, de prendre en compte les difficultés du
patient ainsi que sa capacité à les comprendre et les verbaliser.
(Pour
mener à bien une relation d’aide, il est nécessaire de se former.)
L’entretien à visée psychothérapique :
« La psychothérapie n’est pas
la simple sympathie ou le soutien humanitaire à l’égard de l’être faible et
souffrant. Il s’agit d’interventions calculées pour lesquelles une formation
est nécessaire. »[30]
L’indication d’entretiens à visée
psychothérapique est posée à partir d’une évaluation sémiologique et doit
s’inscrire dans le projet de soins du patient. La psychothérapie repose sur la
confiance que le malade développe dans son traitement et envers le soignant, ainsi
qu’au lien qui s’établit entre eux (lien grâce auquel le patient pourra évoquer
tous ses problèmes).
Il existe différentes méthodes
psychothérapiques qui possèdent, cependant quelques caractéristiques
communes :
Ø
L’entretien ne se fait pas n’importe
où, mais dans un espace « neutre » réservé à cet effet.
Ø
Un temps est également réservé à
l’action psychothérapique. En dehors de ce temps défini, les soignants et les
soignés ne doivent pas essayer de poursuivre l’entretien à visée
psychothérapique.
Ø
Les objectifs de l’action sont
définis en accord avec le patient et l’équipe soignante, en fonction de la
demande plus ou moins explicite du soigné.
LE CADRE DE L’ENTRETIEN
INFIRMIER :
L’unité de lieu :
Tous les lieux peuvent servir de
cadre à des entretiens qui vont être
l’amorce d’une prise en charge et/ou des moments privilégiés pour aider le
patient à verbaliser.
Exemples : un bureau infirmier,
la salle de soins, la chambre du patient, la voiture de secteur, au domicile du
patient, lors d’un accompagnement…
(
Cependant, les entretiens seront différents en fonction de
l’environnement qui influencera le patient.)
L’unité de temps :
En fonction du type d’entretien
proposé, la durée peut être variable.
Exemples :
L’entretien d’accueil n’a pas de
durée pré-établie.
L’entretien à visée psychothérapique
s’inscrit dans un cadre précis de lieu et de temps…
Les personnes en présence :
De qui émane la demande ? (patient, infirmier, médecin)
La genèse d’un entretien infirmier
influe sur le déroulement de l’entretien.
L’infirmier demandeur :
Outre l’expression de la parole du
patient (et de sa souffrance), l’entretien favorise le recueil des paramètres
d’observation.
Lorsque le patient s’isole
l’infirmier peut, à tout moment le solliciter pour un entretien. Le but est
alors de comprendre et d’entendre les raisons qui poussent le patient à
s’isoler.
L’infirmier peut également proposer
un entretien d’information sur les activités du service…
Le patient demandeur :
Le patient sollicite parfois
l’infirmier pour un entretien. Cette demande peut avoir plusieurs
significations.
Tout d’abord le patient se sent un
peu seul, « oublié » et il réclame un peu de temps pour exprimer ses
craintes par rapport aux soins, un projet de permission ou de sortie…(expression des idées délirantes parfois…).
Ensuite, à l’issue d’un entretien
médical, certains patients ont besoin de reprendre avec le soignant le contenu
de la consultation. ( La durée du traitement, ses
effets, sa durée…, les complications, le projet de soins et de sortie…).
Enfin, certains patients ont besoin,
de manière systématique, d’exprimer les
mêmes propos, les mêmes plaintes lors d’entretiens duels. (Patients
consommateurs d’entretiens sans but thérapeutique défini.)
Le médecin demandeur :
Cf.
l’entretien à visée thérapeutique.
Les transmissions ( l’utilisation du contenu de l’entretien).
Autres formes d’entretiens :
Entretien informel d’information ou de réassurance,
l’entretien médico-infirmier, l’entretien infirmier structuré et l’entretien à
plusieurs infirmiers.
·
Entretien de consultation infirmière
·
Entretien d’accueil
·
Entretien téléphonique
·
Entretien de crise
·
Entretien de suivi
·
Entretien à visée
psychothérapeutique
·
Entretien avec la famille
·
Entretien de relation d’aide
·
Entretien de médiation
·
Entretien mère- enfant
·
Entretien par le cadre infirmier
La
relation soignant- soigné :
A noter l’importance de la
relation thérapeutique dans le processus de soin. Si pas de communication,
pas de relation, pas de soin.
Importance de la parole
dans le travail relationnel :
Elle permet :
En plaçant l’échange dans un entre-deux, entre le Moi et
l’autre, elle positionne le message qu’elle porte dans un espace intermédiaire
l’espace transitionnel. Ce qui permet la
distanciation.
La rencontre
Une relation basée sur des mouvements transférentiels et
contre-transférentiels
Une relation portée par le projet.
Un rôle plus ou moins maternant
Le soutien psychologique et la relation d’aide
La relation d’aide thérapeutique
La psychothérapie
La
pratique des activités médiatisées
L’ergothérapie
Les ateliers sociothérapiques
La réadaptation par le travail.
la psychothérapie institutionnelle
« La psychothérapie institutionnelle peut se définir
comme un ensemble d’actions à visée psychothérapeutique, organisé au sein d’un
fonctionnement groupal prenant en compte dans sa structure même la valeur
thérapeutique intrinsèque de l’institution.» (MORASZ, PERRIN-NIQUET, VEROT,
BARBOT, 2004, p.258).
7. La
démarche de soin
Les actions de soin relevant du rôle infirmier en
psychiatrie sont très nombreuses. Il est nécessaire de les articuler les unes
par rapport aux autres autour d’un projet. Il est formalisé par la démarche de
soins infirmiers.
En psychiatrie la situation est plus complexe qu’en soins
somatiques et la démarche de soins est parfois vécue comme une contrainte
inutile qui nie l’aspect « humain » du soin psychique.
Pourtant, elle est enseignée depuis 1979 dans les deux
filières, soins généraux et psychiatriques. C’est une méthode de raisonnement
clinique que les professionnels en psychiatrie voient arrivée par
l’intermédiaire de la mise en situation
professionnelle que l’étudiant doit réaliser lors de son stage et pour
lequel il sollicite l’équipe.
L’acquisition de la démarche de soin rend nécessaire
l’intégration des contenus spécifiques afin d’identifier et résoudre les
problèmes de santé et besoins du patient, et bien sûr de répondre par des
interventions cliniques spécifiques et adaptées. Le rôle autonome comme le rôle
en collaboration sont structurés autour de la problématique générale du sujet
en soin.
Elle permet une approche holistique du sujet en soin et
d’approcher la complexité d’une situation de soin.
Vous allez l’apprendre ou vous l’apprenez progressivement en
identifiant les informations significatives, puis en formulant des diagnostics
infirmiers pour établir des projets de soins individualisés.
Les écrits infirmiers sont le témoin de l’existence d’une
conceptualisation des pratiques de soins en psychiatrie. Ils sont publiés
essentiellement dans des revues. Par exemple : Santé Mentale ou Soins Psy.
La démarche de soins est un élément vecteur et une des
conséquences de l’identité professionnelle. Elle pose un regard émancipateur à
l’égard des médecins qui nous fait cheminer du paramédical au soignant. Elle
formalise les savoirs mobilisés par les pratiques de soins. Elle permet de
définir le champ d’intervention infirmier.
Les équipes psychiatriques prennent plaisir à dérouler un
travail de pensée, des nécessités d’analyse, du travail en équipe, et ce, dans
le cadre de réunions cliniques institutionnelles.
Le soin en psychiatrie tend d’une manière générale à
protéger la santé, la rétablir en proposant une aide aux besoins non satisfaits
de l’individu. La maladie mentale
appelle un soin dont la dimension d’aide est médiatisée par la relation de soin
qui permet au patient de renouer avec un « vivre » dans son contexte
de vie, à affronter ses difficultés en le guidant entre l’imaginaire, le réel
et le symbolique.
La démarche de soin donne du sens aux pratiques, permet de
définir des actions de soin joignant rôle autonome et rôle sur prescription
médicale.
Elle aide à spécifier
l’aide infirmière qui est basée sur : un métier, une histoire, une
philosophie, un savoir-faire. Les théories de soins aident à recueillir,
organiser le matériel clinique par une observation infirmière holistique,
méthodique et structurée.
La mise en place de la DS[31]
requiert :
Le projet
de soins infirmiers
Organise le présent et marque la temporalité. Il regroupe
plusieurs champs :
Le projet de soin provient des apports d’observations,
d’hypothèses cliniques, d’interventions, dans chaque corps professionnel.
Chacun prend sa part d’intervention dans cette construction commune. La
réflexion autour de l’évolution clinique du patient permet de proposer des
ajustements de la prise en charge. Au fil des réflexions le projet de soins
s’enrichit.
L’utilisation de la DS demande une organisation
d’équipe : il faut dégager du temps et un certain nombre de personnes pour
réfléchir. La rencontre est incontournable pour maintenir cohésion et unité. La
DS exige une connaissance des diagnostics médicaux.
La démarche de soins est une suite ordonnée d’opérations qui
a pour finalité la prestation de soins
individualisés, continus et adaptés aux besoins de la personne.
Elle comprend quatre étapes et même une cinquième :
1.
Identification des problèmes
formulés en terme de DI ou problème de santé.
2.
Elaboration du projet de soins
infirmiers : objectifs, actions, modalités d’évaluation.
3.
Mise en oeuvre des actions
4.
Evaluation des résultats cliniques
et déroulement du projet.
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||
|
Problème de santé Recueil de données |
Objectifs |
Actions mise en œuvre |
Durée |
Evaluation |
Réajustement |
7.1 Recueil des données
Il dépend de la qualité de
l’observation infirmière car il apporte une connaissance soignée de la
personne, caractérisée par une collecte de signes objectifs (données observées,
décrites et vérifiées par d’autres personnes) et subjectifs (donnés par le
sujet).
Il se construit à partir d’une méthodologie :
Le contenu des observations est large et varié. Il porte
sur :
Différentes dimensions de la personne sont prises en
compte :
La relation du patient au soignant et au cadre de soin est
aussi évaluée :
La démarche introspective du soignant enrichit encore
l’approche :
Outils de
recueil basés sur les théories de soin :
Les 14 besoins de V. Henderson que vous verrez très
probablement si ce n’est fait...
Je vous propose un autre modèle théorique utilisé aussi en
psy. Celui de Marjory GORDON. C’est
un guide de réflexion.
L’essentiel est de recueillir suffisamment de matériel pour
aboutir à :
Ce recueil de données constitue la base du projet infirmier.
Nous allons chercher à comprendre le mode de communication du patient, son
ressenti face à la situation.
7.2 Analyse des données et
diagnostic infirmier
Nous retenons du recueil de données les éléments
significatifs qui font sens. L’analyse et l’interprétation de ces données
conduisent à la notion de diagnostic. Les problèmes, les difficultés du patient
sont ainsi déterminées et l’équipe va tenter d’agir dessus.
Ces données donnent lieu à un raisonnement clinique qui se
déroule de la façon suivante :
Le diagnostic infirmier est le
résultat de l’analyse, c’est l’énoncé d’un jugement clinique sur les réactions
aux problèmes de santé potentiels ou actuels, aux processus de vie, d’une
personne, d’une famille, d’un groupe.
Sa formulation réunit dans un même
énoncé le problème, sa cause, ses manifestations et les risques potentiels.
Il doit respecter le patient :
Mais aussi
Exemple : « Réaction à une perte pouvant entraîner
un état dépressif se manifestant par des signes tels que l’anorexie expliquant
l’apparition d’un déficit nutritionnel ».
Les équipes peuvent accueillir difficilement les diagnostics
infirmiers qu’ils n’utilisent pas dans leur quotidien.
Le DI[33]
porte sur le champs de compétence infirmière. Il
pousse à réfléchir sur ce qui est décisif : les éléments cliniques
significatifs qui vont déclencher le processus de soin et spécifier le rôle
infirmier.
La classification de l’ANADI (Association Nord américaine de
DI) n’empêche en rien la personnalisation de DI référencés pour les adapter à
une problématique individuelle. Le CII (Comité International Infirmier)
soutient les DI pour réaliser des recherches en soins infirmiers.
7.3 La planification des soins ou
le projet de soin :
A partir du diagnostic, l’infirmier choisit (en
équipe ?) les interventions visant l’atteinte des résultats escomptés.
L’objectif final étant la promotion, le recouvrement de la santé ou l’accompagnement
en fin de vie.
Cette étape permet de rester dans une logique de soins
personnalisés, dans une cohérence d’actions et une cohésion des intervenants.
La dimension temporelle est organisée.
Quatre axes au projet de soin :
1
Fixer des objectifs à atteindre (simples,
précis, réalisables et mesurables) : ils sont choisis avec le malade. En
psychiatrie quatre domaines d’objectifs : affectif, comportemental
cognitif, social.
A court,
moyen et long terme
2
Etablir par ordre de priorité les
actions infirmières
3
Organisation la planification des
soins QQC Délégation à l’aide-soignant.
4
Définir des critères d’évaluation
des résultats obtenus, du dispositif
7.4 La réalisation des soins
C’est le temps de l’action, de la mise en œuvre des soins
prévus. Déroulement de l’art de soigner.
L’observation et l’attention au patient continue durant tout
ce temps.
7.5 L’étape d’évaluation :
Démarche des objectifs fixés →
l’évaluation porte sur les résultats.
L’évaluation va porter sur
l’évolution du problème de soin : modification, persistance, disparition,
aggravation. Elle porte sur les comportements du patient.
Elle porte aussi sur le projet de
soin :
Elle donnera lieu à des
réaménagements, des réajustements, à l’arrêt des soins qui seront discutés en
réunion clinique d’équipe pluridisciplinaire.
Au fur et à mesure que le patient va
mieux les DI changent, évoluent, disparaissent.
7.6 La formalisation écrite de la
démarche :
L’écrit permet de garder trace de l’analyse, des décisions
cliniques, sortant la pratique infirmière de la tradition orale forte en psy.
Il permet de pérenniser la démarche.
Il s’agit d’écrire le raisonnement diagnostique, pour
engager un travail d’explicitation[34]
de la pensée.
L’écrit permet de constituer une mémoire collective et la
communication entre les professionnels.
8. Structures alternatives à
l’hospitalisation.
Sous le terme d’alternative à l’hospitalisation, les secteurs proposent de
nombreuses structures mais aussi des soins à domicile :
Les Centres Médico-Psychologiques (CMP) sont des
unités de coordination et d’accueil. Ils organisent des actions de prévention,
de diagnostic, de soins ambulatoires et d’intervention à domicile.
Les Centres d’Accueil Thérapeutiques à Temps
Partiel (CATTP) visent à maintenir ou à favoriser
une existence autonome par des actions de soutien et de thérapie de groupe.
Les Hôpitaux de
Jour assurent des soins polyvalents individualisés et intensifs, à la
journée ou à temps partiel.
Les Appartements
Thérapeutiques sont des unités de soins dont l’objectif est la réinsertion
sociale. Ils sont à la disposition de quelques patients pour des durées
limitées et nécessitant une présence importante sinon continue de personnels
soignants.
Les Ateliers Thérapeutiques ont pour objet de
ré-entraîner à l’exercice de l’activité professionnelle, d’assurer un soutien
aux patients dans une démarche de " re-socialisation " et de reprise
de vie autonome.
Les Centres de
Post-cure sont des unités de moyen séjour, destinées à assurer après la
phase aiguë de la maladie, le prolongement des soins actifs ainsi que les
traitements nécessaires à la réadaptation en vue d’un retour à une existence
autonome.
Les Appartements
Associatifs et les Maisons Communautaires, partagés ou non, permettent une
véritable réinsertion. Les patients réalisent seuls les tâches quotidiennes de
la vie. Une garantie de suivi médical et infirmier est assurée par les visites
à domicile de l’équipe soignante.
Les Familles
d’Accueil Thérapeutique offrent aux patients un accueil, un hébergement et
un suivi par une équipe de santé mentale.
Les Visites à
domiciles, réalisées par les équipes de secteurs, permettent un suivi du patient au cœur de la
cité.
Les Interventions auprès des Centres Hospitaliers, par
le développement des activités de psychiatrie
de liaison dans les services somatiques et la participation aux urgences.
Le travail en
réseaux se décline avec des partenariats, tant institutionnels
qu’associatifs. Ce travail conduit les équipes à de multiples interventions,
dans les Centres Hospitaliers, les maternités, les structures sociales,
médico-sociales, socio-éducatives, socio-culturelles, et pour les
inter-secteurs de psychiatrie les P.M.I, les établissements scolaires,
protection maternelle infantile.
Tous les secteurs ne sont pas équipés de tout ça !
Certains si ! En fonction de l'élan créateur des équipes et du médecin chef et
aussi des liens avec les professionnels autre que psy.
9. Les
CUMP.
Cellules
d’Urgences Médico-Psychologiques.
Les infirmiers travaillant en psychiatrie ont la possibilité
d’intégrer les CUMP, dans le cadre d’un volontariat, ils reçoivent alors une
formation spécifique à l’urgence et à la psychologie des catastrophes.
Décret N°
97-620 du 30 mai 1997
Décret N°
86-1 du 6 janvier 1986 relatif à l'aide médicale urgente et aux transports.
Bibliographie.
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Sciences humaines et soins, manuel à l’usage des professions de santé, Ed.
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psychiatrique, Ed. Flammarion-Aubier.
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fous, Ed. Syllepse.
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charge des malades mentaux difficiles, un dispositif à redéfinir, Ed. ENSP
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un métier peu ordinaire, Ed.Publibook.
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FRIARD D. (1999) Electroconvulsivothérapie
et accompagnement infirmier, collection souffrance psychique et soins, Ed.
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psychique et soins, Ed. Masson.
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Collection Maspero.
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collection poche, Ed. Odile Jacob.
[1] Soigner vient « d’être préoccupé », « s’occuper de », «veiller au bien-être » ou « à la santé » de quelqu’un.
[2] Topique en psychanalyse est le mode de représentation du fonctionnement psychique comme un appareil ayant une disposition spatiale donc schématisable.
[3] FREUD S. (1856-1939) Médecin autrichien père de la psychanalyse.
[4] Désir de l'enfant pour son parent du sexe
opposé. Oedipe, héros mythique et tragique de la Grèce antique, a, sans
savoir qui ils étaient, tué son père et épousé sa mère. Pour Freud, il
symbolise l'aboutissement de la sexualité naissante, à ce stade où l'enfant,
entre trois et cinq ans, fait tout pour séduire son père ou sa mère, devient agressivement
jaloux du parent de son sexe, et a ses premiers gestes incontestablement
sexuels.
[5] Synonyme du complexe d’oedipe féminin pour marquer une symétrie chez les deux sexes.
[6] Pulsion : Poussée d'énergie du corps vers le psychisme. Le corps connaît des excitations internes qui déclenchent des besoins impérieux et amènent un état de tension. Les pulsions communiquent ces besoins du corps au psychisme. Selon Freud, toutes les pulsions ont quatre caractères communs : la source, dans une zone érogène du corps, la poussée, le but, satisfaction du besoin pour apaiser l'état de tension, et l'objet, outil de cette satisfaction. Selon la psychanalyse, la pulsion de mort vise à la suppression radicale des tensions liées aux pulsions de vie.
[7] Trouble psychique dans lequel le sujet a la conviction de percevoir un objet, alors que ce dernier n'existe pas réellement.
[8] Tout ce qui est en rapport avec le pénis. Le pénis, ou phallus, puissamment symbolique, est omniprésent dans la psychanalyse. Sa présence, son absence ou l'angoisse de son absence, ses représentations ou ses substituts jouent un rôle déterminant, pour les deux sexes, dès la prime enfance, dans la perception de la différenciation des sexes, l'évolution de la sexualité, la structuration globale de la personnalité et le rapport à l'autre. Emblème mythologique de la fécondité, il a été ou est encore objet de culte dans nombre de religions.
[9] Lorsque la conscience ne peut accepter certaines pulsions, certains désirs, nous vivons un conflit entre le principe de plaisir et le principe de réalité, entre la satisfaction et l’interdit. Une stratégie de défense se met alors en place, qui fait passer ces " indésirables " dans l' inconscient, en les effaçant même de la mémoire. Ils sont cependant toujours actifs et deviennent les moteurs cachés d'actes ou de comportements, qui substitueront au plaisir interdit un dérivé acceptable.
[10] Expression physique d'une souffrance psychique
[11] GARRABE J., Philippe PINEL, Le Plessis Robinson, Ed. Synthélabo, 1994, p 55 Col. Les empêcheurs de tourner en rond).
[12] ABDELMALEK A., GERARD J.L., Sciences humaines et soins, manuel à l’usage des professions de santé, Paris, Ed. InterEditions Masson, 1995. (2201, 2ème Ed.), p 163.
[13] GERARD J.L., Infirmiers en psychiatrie : Nouvelle génération, une formation en question, Paris : Ed. Lamarre, 1993, p 35.
[14] Circulaire du 15 mars 1960 relative à la
mise en place de la sectorisation en psychiatrie.
[15] En référence au livre de Jean-Louis GERARD, Ibid.
[16] Arrêté du 23 mars 1992 annonçant le programme des études conduisant au diplôme d’Etat d’infirmier
[17] Décret n° 2002-194 du 11 février 2002, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier.
[18]LETOURNEAU D., La spécialisation en question in Santé mentale, n° 48, mai 2000.
[19] Collectif National de Mobilisation en Psychiatrie, Chronique d’une mobilisation nationale 1992-1996, Gap, Ed. Seli Arslan, 1996.
[20] Diplôme d’Etat Infirmier de Secteur
Psychiatrique institué par la Loi n 99.641 du 27.07.99 portant création d'une
couverture maladie universelle
[21] CEFI Psy, Proposition
pour une spécialisation en psychiatrie et santé mentale, septembre 200, visible
sur le site : www.Serpsy.org.
[22] MERKLING J., Infirmier en CMP, une identité en construction, in Soins Psychiatrie, Ed. Masson, mars/avril 2003, p 42.
[23] D’après le site internet www.fnesi.org de la Fédération Nationale des Etudiants en Soins Infirmiers.
[24] LECOCQ M., Vous avez dit tutorat ? Stratégie de
l’encadrement, in Interbloc n°1, tome,
XVI, 1997, p 46.
[25] Lire partout Centres Médico-Psychologiques.
[26] Lire partout Centres d’Accueil Thérapeutiques à Temps Partiel.
[27] Lire partout Electro-Convulsivo Thérapie.
[28] Voir page 19.
[29] C. ROGERS : La relation d’aide et la psychothérapie, ESF, 1977, p. 118.
[30] H. EY : Manuel de psychiatrie, Ed. Masson, 1988, p. 1072.
[31] Lire partout démarche de soins.
[32] En psychologie, faculté intuitive de se mettre à la place d’autrui, de percevoir ce qu’il ressent.
[33] Lire partout diagnostic infirmier