1er cours –  le 15 mars

 

 

 

 

 

Support de cours, non exhaustif

La spécificité du soin infirmier  en psychiatrie

Les outils du soin infirmier en psychiatrie

(entretien infirmier semi-directif, place de l’étudiant en stage)

La démarche de soin

 

 

 

 

 

S’il te plait, apprivoise-moi.

Que faut-il faire ? dit le petit Prince

Il faut être très patient répondit le renard…..

(Extrait de l’intro de Pratique de l’entretien infirmier)

 

 

 

 

 

                                                                                  A Jean-Louis GERARD

 


1. La spécificité du soin infirmier en psychiatrie ....................................................... p 3

1.1 Approche psychanalytique de la relation thérapeutique ................................ p 4            

1.2 La souffrance .................................................................................................... p 12

2. Histoire de la profession infirmière en psychiatrie .............................................. p13

3. La place de l’étudiant  en stage ............................................................................... p 18

4. Que nous disent les textes qui nous régissent ? ............................................... p 19

5. Les actions infirmières en psychiatrie ................................................................... p 22

6. Les outils du soin infirmier en psychiatrie ........................................................... p 24

6.1 Les traitements biologiques –les médicaments ........................................ p 25

6.2 Autre traitement biologique – l’électroconvulsivothérapie ......................... p 26

6.3 Le champ des psychothérapies – la place de l’infirmier ........................... p 27

6.4 Les entretiens infirmiers ................................................................................ p 29

7. La démarche de soin .................................................................................................. p 41

7.1 Recueil des données ..................................................................................... p 44

7.2 Analyse des données et diagnostic infirmier .............................................. p 46

7.3 La planification des soins ou le projet de soin ........................................... p 48

7.4 La réalisation des soins ................................................................................ p 48

7.5 L’étape d’évaluation ...................................................................................... p 49

7.6 La formalisation écrite de la démarche ....................................................... p 49

8. Structures alternatives à l’hospitalisation ............................................................ p 50

9. Les CUMP : Cellules d’Urgences Médico-Psychologiques ............................. p 52

10. Bibliographie .............................................................................................................. p 53

 

 


1. La spécificité du soin infirmier  en psychiatrie

 

Le soin infirmier a pour fonction :

Il vise le recouvrement de la santé, d’un bien-être, d’un équilibre.

 

L’infirmier exerçant en psychiatrie est un des acteurs soignants[1] principaux de la mise en œuvre d’une démarche thérapeutique pour le patient (Thérapeutique : du grec soigner).

En psychiatrie, le malade est le plus souvent nommé « patient ». La terminologie anglo-saxonne «client» existe au travers de la relation d’aide thérapeutique mais n’est pas employée. (Carl ROGERS).

 

Le professionnel en soins infirmiers qui travaille en psychiatrie s’engage dans son travail de relations avec ce qu’il est en tant que sujet.

 

Le premier « outil » du soin en psy. C’est soi !

 

La souffrance est un appel au lien. Le soignant utilise son propre appareil psychique pour soignant et cet engagement psychique peut mettre à mal chaque soignant en  le sollicitant dans ce qu’il est.

 

La spécificité du soin en psychiatrie se démontre au travers des méthodes et des outils employés par les équipes de secteur psychiatrique. Le soin en psychiatrie a évolué au fil de l’histoire. La profession d’infirmier en psychiatrie controversée a elle-même vécu de multiples changements.

 

L’infirmier se sert du réel, de l’action pour générer du sens, de la parole. C’est aussi un travail sur le désir, le besoin, le manque. Le patient se sent soutenu, se reconstruit. Le soin infirmier autonome a pour cible les réactions du patient à sa maladie, à ses problèmes de santé, aux évènements de sa vie. L’infirmier en psychiatrie conçoit le soin dans une perspective holistique, prenant en compte la personne comme un ensemble dynamique de processus physiques, émotifs, psychiques et spirituels.

 

Le patient n’a pas toujours conscience de ses troubles et n’émet pas forcément une demande de soin. Il existe toujours une interdépendance entre pathologie, situation sociale et environnement.

Les pathologies sont souvent au long cours. Les rechutes sont fréquentes. Le soignant peut ressentir des moments de lassitude, de découragement, de désillusion. Il lui appartient de prendre de la distance, du recul, de se distancier de l’impression de complexité.

Nous nous centrons sur la personne et non sur la maladie.

 

 

1.1 Approche psychanalytique de la relation thérapeutique : la triangulation.

 

La relation à l’autre, la relation au patient, la réflexion sur le sens du soin infirmier, le travail en équipe sont empreints de l’approche psychanalytique. Je vous propose de l’aborder ici très grossièrement et si vous le souhaitez de l’approfondir lors d’un autre cours.

La psychanalyse est une méthode fondée sur la compréhension  des significations inconscientes des conduites.


 

Partons du postulat de l’inconscient et du conscient. Le fondement de la psychanalyse se trouve dans la théorie de la vie psychique élaborée par FREUD.

 

Les instances psychiques 1ère topique[2] Freudienne[3]. (1900)

 

 

Confins somato-psychiques

Inconscient

Refoulé (censuré)

Principe de plaisir

Pulsions + charge affective

Processus primaire

Représentation des choses

Pré-conscient

 

 

Conscient

Principe de réalité

Processus secondaire

Représentation des mots

Systèmes perceptifs

Monde extérieur

 

 

La seconde topique Freudienne (1920) :

 

Le CA représente le pôle pulsionnel de l’appareil psychique. Il est régi par le principe de plaisir (processus primaire de pensée). Principe du tout, tout de suite.

 

Le MOI est un pôle défensif (mécanismes de défenses du MOI contre l’angoisse) et un pôle fonctionnel de conscience, de connaissance, de mémorisation et d’auto-conservation.

Le MOI s’approprie la LIBIDO qui est l’énergie du CA et fonctionne en processus secondaire  de pensée, l’énergie est liée et régie par le principe de réalité.

 

Le SURMOI est l’héritier du complexe d’Œdipe[4], structuré par identification aux images parentales, à leurs limites et à leur propre SURMOI.

Il assure des fonctions de :

·        Censure (conscience morale et interdiction interne à l’origine de la culpabilité).

·        D’auto-observation : il apprécie la distance entre le MOI et l’IDEAL DU MOI, ce qui génère honte, fierté.

·        Idéal par la fonction d’Idéal du Moi qui représente ce que nous aimerions être, faire ou devenir. Pôle de réalisation de soi.

 A noter que pour la petite fille Carl JUNG psychanalyste autrichien a proposé le nom de complexe d’Electre[5] au lieu d’Œdipe.

 

La notion de conflit psychique :

 

Le MOI et le préconscient régule le psychisme. Il prend en compte des poussées de désir/interdit. L’inconscient est une poussée permanente en quête de satisfaction. Le MOI organise cette satisfaction en tenant compte de la réalité et du SURMOI, de l’Idéal du Moi.

 

Les poussées inconscientes se manifestent en continue et pour éviter leur retour à la conscience (sous forme d’un représentant pulsionnel[6] dangereux), le MOI y répond par un contre-investissement qui est formalisé par les mécanismes de défenses (mécanismes de défenses du moi).

Quand ce contre-investissement n’est pas total, on observe des émergences partielles d’élément inconscient, ce phénomène s’appelle le « retour du refoulé », sous –entendu  ce qu’on a refoulé dans l’inconscient.

Le retour du refoulé se manifeste de façon  non-pathologique par exemple ce que FREUD traduit par « la psychopathologie de la vie quotidienne » : les actes manqués, les lapsus, les oublis. Il se manifeste par les « rêves » ou par le « transfert » dont nous reparlerons dans un autre cours.

 

Le transfert est un processus par lequel les désirs inconscients s’actualisent sur certains objets, certaines personnes.

 

Les « rêves »  sont interprétables et fonctionnent sur le principe du plaisir. Ils protègent le sommeil de l’excitation pulsionnelle naissante en lui procurant une satisfaction hallucinatoire[7]. Rôle de maîtrise et d’élaboration des tensions internes, d’assimilation des expériences nouvelles et de leur intégration aux expériences anciennes.

Le retour du refoulé peut aussi se manifester par le symptôme. Il est alors pathologique. C’est une formation de compromis. Il est le meilleur équilibre qu’un sujet ait pu trouver entre la satisfaction d’un désir inconscient et les interdits, et conflits qui s’opposent à son expression libre. C’est toujours la « moins mauvaise solution » aussi on en parle en terme de bénéfice primaire. (Certains patients y tiennent à leur symptôme). Une partie du sujet veut s’en séparer : le conscient, l’autre inconsciente s’exprime au travers de celui-ci.

 

La problématique psychique :

 

La problématique psychique est une problématique de gestion entre le dedans de soi (insight) et l’extérieur (outsight).

Dès la vie utérine, le fœtus puis plus tard l’enfant voit ses désirs et besoins assurés « quasi immédiatement » par sa Mère. C’est « le meilleur des mondes ». Le sujet se trouve dans le principe de plaisir et de toute puissance.

La naissance va être le passage violent de l’intérieur vers l’extérieur. Quel changement !

Dehors, la satisfaction du petit d’homme n’est pas la même. Les besoins, désirs et plaisirs sont toujours satisfaits mais il existe des « différés » (dans la réponse de la Mère). Ainsi, la notion de toute puissance est interpellée. La Maman veille à maintenir une vie fusionnelle qui laisse penser au petit qu’elle fait partie de lui dans la continuité. Elle fait tout cela parce qu’il est « l’unique choix d’objet de désir ».

Mais intervient la « loi du nom du père » qui va poser l’interdit de l’inceste. Il existe d’autres personnes. Le petit sujet ne serait pas l’unique « objet du désir ». C’est un véritable drame qu’il faut accepter par crainte de la puissance de l’autre capable de faire accepter cette loi à la Mère. Ainsi, le tiers devient un rival et la Mère un « objet à reconquérir » pour rester l’unique « objet de désir ».

 

Voici résumé le complexe d’Œdipe où le petit sujet entre dans l’acceptation de l’échec  du principe de plaisir. Il découvre la frustration et considère de pouvoir la tolérer et de différer le plaisir.

L’appareil psychique décrit dans la seconde topique Freudienne va se constituer alors. Le « ça » réservoir pulsionnel inconscient, le « surmoi » instance régulatrice de la bonne intégration de la « loi du nom du père ». Applique cette loi en termes d’interdit / permis, bien / pas bien, remords / culpabilité. Ceci, afin de permettre au « moi » conscient d‘aborder les rapports avec le « dehors ». L’acceptation de cette loi s’enfouie et se trouve dans l’inconscient sous forme d’angoisse de castration au sens « phallique [8]» du terme.

L’acceptation de la loi du nom du père ne nous empêche pas de vivre des situations, angoissantes, déplaisantes. Le mécanisme de défense du « refoulement[9] » permet de renvoyer les conflits psychiques engendrés par ces situations dans l’inconscient, c’est « le retour du refoulé ». Cependant, l’inconscient renvoie le « refoulé » dans le conscient en, sollicitant le corps et en occasionnant des symptômes. Ils ont pour rôle de signifier l’existence de ce conflit et la nécessité de le régler.

Les symptômes sont multiples et variés et plus ou moins graves. Ils disparaissent ou alors on parle de « somatisation[10] » quand le corps parle les conflits psychiques. La majorité des sujets fonctionnent ainsi.

Si le conflit est grave les symptômes vont s’installer, se consister, s’élaborer dans le temps.

Le « retour du refoulé » peut s’effectuer longtemps, voir de nombreuses années après. Le sujet organise sa vie avec ses symptômes et fabrique des conduites de défense. On parle de « traits de caractère ».

 

Cette clinique traduit la définition de la névrose :

 

Expression de conflits psychiques inconscients occasionnant de multiples symptômes, divers et variés. Le « noyau «  de construction de la névrose se situe dès le complexe d’Œdipe et se réalise dans « l’unité psychique ». Il y a eu acceptation de la loi.

On pourrait ainsi parler de « névrose de base » caractérisée par des troubles anxieux généralisés et en fonction des symptômes de défense et d’adaptation que le sujet crée.

On répertorie différents types de névrose : angoisse, phobie, hystérique et obsessionnel.



Le fait que la production pathologique se fasse dans le même fonctionnement de Monsieur tout le monde laisse populairement penser que nous sommes tous un peu névrosés. Pourtant, il conviendrait de dire que nous sommes tous équipés pour pouvoir être névrosés. En effet, le retour du refoulé n’a pas pour tout le monde la même dimension de gravité.

Par contre, nous sommes susceptibles de produire des symptômes psychiatriques dans notre vie.

 

Quand la «  loi du nom du père » n’est pas intégrée :

 

Jacques LACAN (1901-1981) Psychiatre, psychanalyste français parle alors de « forclusion du nom du père » (du latin « forcluse »: laisser dehors). Le sujet continue alors a vivre dans l’état de toute puissance en continue. Il présente une intolérance, une incompréhension à la frustration. Le principe de plaisir n’est pas accepté sous la forme de mise en échec. Rappelons que le Père n’est pas forcément le père géniteur mais peut être le « symbolique », la « référence à ».

Le sujet est alors en difficulté avec le réel. Cet état marque un

« Décalage » une « dissociation ». Au niveau des instances psychiques, le surmoi qui se consiste avec l’acceptation de la loi, est faible, pas ou peu existant. Le lien « réservoir pulsionnel », conscient bénéficie moins de régulation, de censure et de renvois aux « normes » et la « sociabilité » rencontre des difficultés.

Au lieu d’avoir les trois instances en articulation harmonieuse, la relation conscient -inconscient est beaucoup plus directe car le régulateur -censeur ne remplit pas sa fonction au mieux.

On parle de « rupture de l’unité psychique » qui est la définition de la psychose et qui se caractérise par un syndrome dissociatif entraînant des troubles d’inadaptation, des difficultés à appréhender le réel.

 

Dans la psychose, le sujet est confronté aussi aux situations de déplaisir, frustration et plaisir mis en échec. Il est moins bien protégé par le surmoi, ce qui complique sa compréhension de « l’autre, du dehors ». Il tente constamment d’articuler son lui-même de son propre monde à lui, de son imaginaire et qui se situe dans sa vie psychique intérieure avec l’Autre qui se trouve à l’extérieur. Il y a incompréhension. Voici la problématique : dedans – dehors.

 

Le sujet est exposé de manière très difficile aux contraintes du réel, aux situations de frustrations et de déplaisirs. Son inconscient est mal géré par le surmoi qui permet de pouvoir s’inscrire dans le réel et comprendre ses règles, lois et contraintes. La rencontre avec les difficultés du réel se manifeste par des symptômes plus directs qui interpellent le conscient par l’expression du conflit psychique que cela engendre.

Le sujet démuni est dans l’obligation d’élaborer lui-même ses moyens de défense pour pallier la situation douloureuse, déplaisante, frustrante. Il fabrique un « mécanisme de compensation » pouvant aller jusqu’à se représenter ce qui fait sa souffrance. C’est une perception sans objet appelée hallucination qui est avec la construction interprétative et délirante un des moyens de défenses du sujet psychotique contre les agressions du réel.

 

La référence de la psychose est la schizophrénie, de schizo = division et phrénie =esprit, illustration de la dissociation évoquée.

Les symptômes de la psychose sont multiples. On trouve en général :

L’énumération n’est pas close. Il vous appartient de poursuivre l’exploration de la psychose et de la maladie mentale en général. Ceci n’est qu’un résumé pour favoriser la compréhension. Ce n’est pas une substitution théorique.

 

La grande complexité de la compréhension- communication est une problématique présente dans la maladie mentale. Il n’est pas sûr que vous aillez la même perception du réel que le patient que vous rencontrez au moment ou vous le croisez dans les unités de soin. Il n’en reste pas moins que les soins infirmiers que vous lui apporterez travailleront dans cette complexité en réduisant l’incompréhension et en permettant la communication.


 

1.2 La souffrance :

 

En préalable à la rencontre avec le malade la reconnaissance de sa souffrance permet d’entrer plus facilement en relation avec lui. Nous pouvons même nous permettre de l’utiliser  pour travailler le soin. Par exemple en affirmant au patient que nous sommes bien conscients qu’il souffre ce qui instaure le tiers dans le soin. Il y a lui, nous, l’institution qui soigne sa souffrance et non uniquement nous en tant qu’être humain soignant. Cela rejoint la dimension psychanalytique qui permet de prendre conscience et de travailler avec le transfert/ contre-transfert dont nous reparlerons plus tard.

La souffrance peut s’exprimer par de la douleur morale, un sentiment de mal-être. Présente dès la naissance. Liée à la perte d’objet → position dépressive (Mélanie KLEIN).

Elle peut entraîner tristesse, pleurs, angoisse. Le sentiment de blessure psychique. Le « j’ai mal ».

La douleur morale où le sujet est envahi par sa souffrance et où son psychisme ne permet plus de se battre.


 

2. Histoire de la profession infirmière en psychiatrie

 

Ce chapitre est une information. Sa lecture peut vous permettre de comprendre certains points de vue lors de vos stages. Il ne s’agit en rien de le savoir par cœur. Reprise du cours page 18.

 

La profession d’infirmier de Secteur Psychiatrique aura eu une duré de vie de 55 ans. Aujourd’hui, les professionnels qui sont formés pour travailler en santé mentale sont titulaires du DEI.

 

De PUSSIN à l’Infirmier de Secteur Psychiatrique

 

L’image de la folie libérée est historiquement attribuée à Philippe PINEL (1745-1826)[11]. En pleine révolution française, il est le précurseur des soins aux aliénés qu’il isole dans les asiles afin de les traiter. En 1785, un ancien malade, Jean-Baptiste PUSSIN devient son « maître des enfants », puis son « gouverneur de l’emploi » et finalement surveillant ou chef de la police intérieure de l’asile. Les écrits présentent PUSSIN comme une personne d’une emprise considérable sur les « fous ». Il traitait les aliénés humainement et connaissait parfaitement Bicêtre et la Salpêtrière, deux grands asiles parisiens. A l’origine de la suppression des chaînes aux aliénés, il rédigeait de nombreuses observations de la folie pour son maître PINEL. Cette libération des aliénés se fit conjointement à la mise en place de règles rigides. « Les gardiens d’asile étaient des geôliers brutaux, recrutés au hasard ou parmi le rebus de la société[12] ». Les médecins leur demandaient d’être soumis à une éducation très stricte : surveiller et punir.

 

C’est en 1905 (loi de séparation de l’église et de l’Etat) que les médecins décident de former les gardiens afin qu’ils puissent se conformer à leurs prescriptions. Par la suite, les évolutions des techniques de soins psychiatriques ont nécessité des infirmiers pour les préparer et surveiller les patients. Les gardiens étaient d’un petit niveau d’instruction et leur recrutement était difficile car le métier était peu valorisé. Ils venaient de classes sociales défavorisées ou ouvrières. En 1937, lorsque les asiles prennent le nom d’hôpital psychiatrique, les gardiens deviennent des « infirmiers psychiatriques ».

 

Le premier programme de formation des infirmiers psychiatriques, de dimension médicale, est établi en 1955. Il permet l’unification des programmes locaux en 120 cours sur deux ans, avec un examen final orienté sur la rédaction d’un rapport sur un malade. La formation est en cours d’emploi et l’étudiant est salarié. « L’élève infirmier est affecté dès son entrée à l’hôpital dans un service de soins, chez un médecin-chef, et il a pour unique perspective d’y demeurer toute sa carrière[13]. » Le développement juridique des soins en psychiatrie avec la mise en place de la sectorisation (découpage géographique des départements français par secteurs de 70 000 habitants)[14] a permis la prise en charge « hors les murs » des patients souffrant de troubles psychiques. Cette prise en charge ne fut reconnue qu’à la suite de la loi du 25 juillet 1985. L’appellation « infirmier de secteur psychiatrique » date de 1969.

 

 

Infirmier en psychiatrie

dernière génération vers une spécialisation ?[15]

 

L’importance de la dimension sociale du soin en psychiatrie a fait évoluer la formation des infirmiers psychiatriques et un nouveau programme est établi par l’arrêté du 16 février 1973. Les études s’intellectualisent et durent 28 mois.

Dès lors, un choc de culture va commencer à se produire entre les générations d’infirmiers psychiatriques. La nouvelle formation va développer une autonomie qui va tendre vers la recherche sur soi et développer les acquisitions dans le champ des sciences humaines et sociales. Les « anciens infirmiers » formés jusqu’ici par identification aux aînés vont vivre leurs nouveaux collègues comme les promoteurs de « l’anti-psychiatrie ». L’arrêté du 26 avril 1979 fixe à trente-trois mois la durée des études. La formation est alors marquée par l’introduction des conceptions anglo-saxonnes du soin infirmier en psychiatrie.

Alors que la profession est en pleine recherche d’identification, les formateurs infirmiers et les législateurs décident d’une formation unique et les décret et arrêté du 23 mars 1992 annonçant le programme des études conduisant au diplôme d’Etat d’infirmier, mettent fin aux études d’infirmier psychiatrique. Le rapprochement des deux professions infirmières s’est effectué sur l’argument d’un soin attaché à une définition complexe et multiforme de la santé et de la maladie, pour prendre en compte « l’être bio-psycho-social ». « Un infirmier polyvalent apte à dispenser des soins infirmiers prenant en compte l’ensemble des problèmes…[16] », au sens attribué par son décret de compétence remis au goût du jour en ce début de vingt et unième siècle[17].

 

Pour ou contre une spécialisation en psychiatrie, tel est le débat lancé chez les professionnels. Spécialisation ou spécialité ?


 

Selon D. LETOURNEAU, « force est de constater combien il est difficile aux nouveaux diplômés de s’inscrire dans une pratique réellement soignante en psychiatrie[18]. » La formation telle qu’elle produit des infirmiers serait-elle suffisante pour que les professionnels puissent répondre aux besoins en soins des patients tels qu’ils sont en droit de les attendre ?

Différentes conceptions s‘opposent. D’abord, les contre : dans les faits ou dans un accompagnement à ce changement, ont-ils participé à la mise en place du diplôme unique ? Ce changement a vu naître une formation unique proposant une infirmière polyvalente dans les soins. Ce diplôme prépare donc les soignants à travailler en soins généraux comme en psychiatrie. De l’autre, les favorables à une réflexion sur une évolution de la formation pour les infirmiers travaillant en psychiatrie. Que se soient les soignants organisés en Collectif National de Mobilisation en Psychiatrie[19] qui depuis 1993 réfléchissent à la formation des « psys » ou les partisans d’un Diplôme d’Etat Infirmier Psychiatrique[20], la question de la formation reste entière. Le CEFI psy, Comité d’Etudes des Formations Infirmières et des pratiques en psychiatrie[21], a élaboré un travail sur une possible spécialisation. Le Ministère de la Santé a établi un groupe de travail sur le sujet.

Cette dichotomie des pour et des contre rejoint celle des deux catégories de formations professionnelles qui pratiquent aujourd’hui, dans la même fonction, les soins en psychiatrie. Depuis dix ans maintenant, les nouveaux professionnels formés en diplôme unique sont entrés dans les services. Jeunes diplômés d’état et anciens infirmiers psychiatriques se côtoient aujourd’hui dans les services et la recherche d’une cohésion peut permettre de distinguer une nouvelle identité professionnelle car « l’identité d’un groupe se construit grâce à l’apport des individus qui le composent mais en rapport avec les autres groupes[22]

 

Jean-Louis GERARD était pour nous le modèle (FRIARD, 2003) de ce que l’université et les sciences de l’éducation pouvaient apporter à la psychiatrie. Il avait puisé dans le domaine des sciences de l’éducation ce qui lui avait permis de rédiger plusieurs ouvrages dont : « Infirmier en psychiatrie : nouvelle génération » (GERARD, 1993).

 


 

3. La place de l’étudiant  en stage :

 

L’encadrement est une action pédagogique qui consiste à organiser un stage, à diriger et à accompagner le stagiaire[23]. C’est initier, former, contrôler, réajuster et évaluer.

 

L’encadrement en stage de psychiatrie est spécifique. L’apprentissage du savoir–être dans la relation thérapeutique au malade mental n’est pas un art que seuls livres et enseignements peuvent dispenser. Ce métier, ses ficelles, ses limites et son vécu ne peuvent être mieux ressentis et intégrés que sur le terrain, là où les professionnels montrent leur spécialité soignante. Le soin en psychiatrie utilise des médiateurs tels que la parole, les attitudes, l’observation, les entretiens. Ces domaines sont autant de savoirs empiriques que l’infirmière ne peut apporter qu’en situation.

En psychiatrie il y a des savoirs à connaître qui ne sont pas dans les théories. La gestion des risques liés à la violence s’apprend sur le terrain. Il est important qu’un étudiant puisse être encadré pour découvrir les rouages de la prévention. En psychiatrie, l’usage des couteaux pointus est très réglementé.

Quand l’étudiant pose son regard sur la pratique du professionnel, qu’il s’immerge dans cette pratique, qu’il découvre les différents outils de cette pratique, c’est pour qu’il puisse à son tour, y puiser sens et devenir lui-même un professionnel. On parle de « guider », il n’y aurait pas seulement de l’observation, il y aurait un accompagnement, un soutien, un sens à transmettre, une signification plus profonde à donner à ce quotidien pratique. L’encadrement des étudiants est souvent appelé « tutorat ». Ce concept « représente l’accompagnement actif d’un étudiant pendant son séjour dans une entreprise, séjour pendant lequel il prend le nom de stagiaire [24]».

Dans le passé on parlait de compagnonnage qui présente des références historiques et éthiques d’instruction professionnelle.

 

L’enseignement apporté à l’étudiant est d’abord l’imitation de « l’Aînée », comme dans le geste de pratiquer une ponction sanguine. Pour le savoir-être et les entretiens, c’est beaucoup plus complexe parce qu’il n’y a pas une « recette ». Il n’y a pas une manière de faire. Sauf qu’il y a des choses à ne jamais faire. C’est-à-dire qu’il faut acquérir une capacité à la distanciation, une certaine empathie, une  attitude d’écoute, une capacité à la reformulation.

De nombreuses situations du terrain et les attitudes lors des entretiens méritent l’attention des professionnels. La liberté d’intervenir laissée à l’étudiant lors des prises en charge en psychiatrie mérite réflexion. Il ne doit pas s’exprimer à contre-sens de la prise en charge.

Du partage des savoirs sur le terrain de l’expertise se développe un sentiment d’appartenance au groupe de soignants en santé mentale.

 

4 Que nous-disent les textes qui nous régissent ?

 

Le décret de compétences infirmiers.

 

Dernière mouture : décret 2004-802 du 29 juillet 2004, qui inscrit les actes de l’exercice infirmier dans le code de la santé publique. Il reprend le décret du 11 février 2002. Le premier décret datait du 15 mars 1993.

 

Vous allez l’étudier par ailleurs pour bien des soins infirmiers. Il est intéressant de mettre l’accent sur les articles qui portent spécifiquement sur les soins infirmiers en psychiatrie. Juste les rappeler, ils seront vus ensuite au travers des quatre rencontres portant sur les soins infirmiers en psychiatrie et plus particulièrement auprès de patients névrosés.

 

Il est question de la santé physique et mentale Art. 4311-2. L’infirmier participe à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de (…) la détresse physique et psychique. Il est chargé de la conception, de la gestion du dossier de soin infirmier. Aujourd’hui, depuis la loi de mars 2002 sur les droits du patient on parle de dossier unique. Le dossier infirmier en fait partie.

Les numéros des articles vous sont sonnés juste avant l’acte de soin décrit (ex : 12°) = article 12).

 

De par son rôle propre (rôle qui se joue de lui-même) : Art.4311-5 L’infirmier :

 

4°) aide à la prise des médicaments présentés sus forme non injectable : concerne les traitements.

13°) Préparation et surveillance du repos et du sommeil. La majeure partie des pathologies rencontrées en psychiatrie présente des symptômes de troubles du sommeil.

40°) Entretien d’accueil privilégiant l’écoute de la personne avec orientation..

41°) Aide et soutien psychologique : Concerne la relation d’aide.

 

42°) Observation et surveillance des troubles du comportement Art. R 4311-6 : Observation

 

Plus spécifiquement noté dans le domaine de la santé mentale Art 4311-5.

 

1°) Entretien d’accueil du patient et de son entourage.

2°) Activités à visées sociothérapeutiques individuelle et de groupe.

3°) Surveillance des personnes en chambre d’isolement. Concerne le soin intensif Chambre d’isolement.

4°) Surveillance et évaluation des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l’infirmier et le patient : la démarche de soin en psychiatrie.

 

Concernant ce qu’on appelle le « rôle délégué » sur prescription : Art. 4311-7

 

42°) Entretien individuel et utilisation au sein d’une équipe pluridisciplinaire  de techniques de médiation à visée thérapeutique ou psychothérapeutique : Relation d’aide thérapeutique.

43°) Mise en œuvre des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l’infirmier et le patient et des protocoles d’isolement.  Démarche de soin et projet thérapeutique.

 

Sur prescription avec présence du médecin dans le service : Art. 4311-9

 

10°) Cures de sevrage et de sommeil. Soins spécifiques.

 

Avec le médecin Art. 4311-10

 

10°) Sismothérapie et insulinothérapie à visée psychiatrique. ECT que nous aborderons plus loin. Soins spécifiques.

 

En l’absence de médecin et dans l’urgence : Art. 4311-14

 

Après avoir reconnu une situation comme relevant (…) de la détresse psychologique, l’infirmier est habilité à mettre en œuvre des protocoles de soins d’urgence. (…) Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état.

 

Prévention et éducation à la santé. Art. 4311-15

 

5°) Dépistage des maladies (…) des pratiques addictives.

7°) Participation à des actions de santé publique.


 

5. Les actions infirmières en psychiatrie.

 

 

Le pôle vie quotidienne :

 

L’accueil → Temps initial. Nécessite une organisation, permet une mise en confiance.
Recueil d’informations, réalisation de l’inventaire car les patients présentant des troubles psy. ont de nombreux conflits concernant les biens. Vérifier l’absence d’objets dangereux, de produits toxiques, d’alcool, de médicaments qu’il faut alors retirer pour protéger le patient et les autres malades.

 

Attitude globale d’accueil → L’infirmier doit être disponible psychiquement et physiquement, calme et rassurant.

Cette fonction d’accueil est actuellement malmenée par le flux tendu des services.

 

La permanence, la surveillance, s’inscrivent dans la continuité des soins avec une permanence soignante 24 heures /24.

Observer, prévenir, soutenir.

Evaluer.
Planification journalière.

Ecoute et observation : présence attentive permet aussi la surveillance : veiller sur…

Continuité des informations par des relèves.

Des temps informels de jeux, d’échanges, d’animation qui renforcent l’enveloppe contenante liée à la continuité.

 

La vie dans le service : L’observation  que représente la vie dans le service est très importante. La vie dans les couloirs, les activités de détente, les contacts informels, les rencontres et les croisements des uns et des autres, l’ambiance et l’activité des patients dans la salle télévision sont des temps et des lieux où les patients nous montrent ce qu’ils sont, ce qu’ils ressentent. Ils nous étonnent parfois, nous surprennent ou nous confortent dans la représentation que nous pouvons avoir de leurs souffrances et de leurs défenses. Ces temps nous permettent d’accueillir la communication non verbale expression privilégiée de nombre de patients.

Les repas :

 

 

Les accompagnements

 

 

Le pôle du cadre

 

Règle, règlement et cadre thérapeutique :

 

La notion de contrat de soin :  Etapes et durée déterminées.

Renvoie à un engagement mutuel entre l’équipe soignante et le malade qui s’accordent sur des objectifs de soin. participation plus active Sujet acteur, décideur…

                            → Meilleure observance du traitement.

 

L’authenticité est un principe de base de la relation d’aide. Ne pas mentir.

Le projet de soin, établi par le travail d’équipe est le sous- bassement du contrat de soin. Cadre thérapeutique personnalisé.

La famille peut être un relais supplémentaire. Le patient ne doit pas être un objet commun.

 

Isolement, contention et fermeté souple : sont aussi des soins contenants.

 

 

Le pôle somatique

Soins corporels et somatiques

L’administration des médicaments.

 


 

Le pôle institutionnel

Les réunions, base de la coordination institutionnelle

Les relèves, les temps infirmiers

La réunion clinique réunit toute l’équipe pluridisciplinaire :

Infirmiers, Aide-soignants s’il y a, (Aide-Médico Psychologique), Etudiants en Soins Infirmiers.

Médecins psychiatres et généralistes, Médecins chef, PH, assistants, généraliste et interne mais aujourd’hui, il n’y a plus autant de médecins pour le moment…

Le psychologue et étudiant s’il y a. Les cadre de santé et cadre supérieur.

L’assistante sociale.

La secrétaire.

En psychothérapie institutionnelle les ASH sont présents car ils font partis des soignants.

 

Les réunions institutionnelles :

 

Centrées sur la vie du groupe soignant et les travaux transversaux de groupes par exemple l’auto évaluation de l’accréditation.

 

6. Les outils du soin infirmier en psychiatrie

                       

Les meilleurs résultats thérapeutiques obtenus en institution associent chimiothérapie, psychothérapie et sociothérapies. Ces trois axes se retrouvent dans la dynamique proposée par la sectorisation. Ces trois modes thérapeutiques répondent bien au fait que le malade est un être bio-psycho-social. Ce qui est important au travers de l’association de ces trois modes est la cohérence de ceux qui les utilisent au travers du travail d’équipe et encore au travers de l’équipe de secteur et des liens que les professionnels de chaque structures entretiennent entre-eux autour du malade.


 

6.1 Les traitements biologiques –les médicaments :

 

 

Il est bien sûr important de bien connaître les médicaments aussi profitez de vos stages pour déjà demander aux soignants qu’ils vous expliquent à quelle classe appartiennent les médicaments qu’ils préparent. Plus tard lorsque vous aurez situé les classes de médicaments :  neuroleptiques, antidépresseurs, normo-thymiques (régulateurs de l’humeur = thymorégulateurs). Vous pourrez essayer d’apprendre leurs effets secondaires qui sont souvent corrigés par des adjuvants appelés correcteurs.

En intra-hospitalier, les équipes de soins organisent la préparation et dispensation des médicaments dans les services suivant les rythmes des repas et couchers et les différents horaires des personnels dans l’unité. L’ESI les pratique sous la responsabilité de l’infirmière présente.

 

 

 

A la prise régulière de son traitement. A la connaissance de son traitement.

Il arrive assez fréquemment que les patients cessent de prendre leur traitement. Souvent à cause des effets secondaires et surtout en rapport avec les effets secondaires comme les troubles de la sexualité. Cependant à l’arrêt, les troubles reprennent.

Il existe alors des traitements à effets retards qui sont administrés souvent en ambulatoire (hors contexte intra-hospitalier), au domicile du patient à l’occasion de visite de soins à domicile : VAD ou SAD, ou au CMP[25], au CATTP [26].

Dans le domaine de l’éducation à la prise du traitement les échanges entre le patient et l’infirmière sont très importants.

 

 

TA assis puis debout dans la foulée® effets d’hypotension orthostatique.

Pulsations ® pour surveiller les arythmies.

Températures ® car une hyperthermie peut être due aux neuroleptiques et alors il faut que le médecin interrompe le traitement.

 

Bien sûr ne jamais donner de traitement sans prescription pourtant dans la pratique, il arrive que ce soit compliqué pour une infirmière d’appeler l’interne de garde. La loi est intransigeante et par notre décret de compétence elle ne nous permet pas de prescrire ni de donner sans prescription écrite.

 

6.2 Autre traitement biologique – l’électroconvulsivothérapie

 

Aussi appelée sismothérapie et plus connue sous le nom d’électrochoc.

 

C’est un soin qui consiste à déclencher une crise d’épilepsie en diffusant un faible courant électrique dans le cerveau. Il se pratique sous anesthésie générale et sous curare (pour éviter les fractures osseuses lors de la crise). C’est un soin controversé par l’image qu’il renvoie mais qui peut se montrer efficace dans certaines pathologies, comme les dépressions psychotiques appelées mélancolie délirante (délirante car les causes de ces dépressions ne sont pas fondées :par exemple le syndrome de COTARD. Certaines cliniques privées de psychiatrie l’utilisent.

Ils sont aussi utilisés lors des psychoses puerpérales rebelles pour lesquelles les traitements neuroleptiques sont contre-indiqués du fait de la grossesse.

 

L’infirmière informe le patient du soin en l’expliquant et elle prépare le bilan pré-ECT[27] (radios et bilan pré-anesthésie).

La présence de l’infirmière de psychiatrie au réveil du patient est très importante :

Prenant soin, en surveillant les constantes et la conscience, un échange sous forme d’entretien avec le patient qui se réveille pour le rassurer, parler du soin, parler de lui, parler de sa dépression. L’entourer. Dédramatiser, expliquer, donner des repères, actions de relation d’aide thérapeutique. Une analyse psychanalytique pourrait évoquer lors du réveil le souvenir de la  naissance renaissance. Dans le passé d’autres types de soins amenaient le patient à ce réveiller comme les cures de Sakel qui étaient des inductions de coma hypoglycémiques par injections d’insuline.

 

6.3 Le champ des psychothérapies – la place de l’infirmier

 

On dénombre 400 différentes psychothérapies à l’heure actuelle.

 

Définition d’une psychothérapie : C’est une intervention clinique qui revêt quatre exigences :

  1. Un cadre théorique scientifique (question du sens)
  2. Des normes de pratiques : pour la sécurité des soins et le respect des règles techniques, juridiques et éthiques.
  3. L’appartenance à un groupe de référence qui garantit une réflexion permanente, une confrontation de sa pratique, un enrichissement des connaissances et un partage des expériences.

Vous verrez à votre niveau quand vous irez en formation continue et que vous rencontrerez des professionnels de la même spécialité mais venant d’horizons différents comme c’est riche.

  1. La possibilité de participer à des supervisions groupes d’analyse de pratique pour permettre l’indispensable distanciation.

Les  psychothérapies se distinguent par la nature :

·         Du média : thérapies verbales ou non.

·        Du nombre de protagonistes : thérapies individuelles, de groupes et familiales.

·        De la théorie : thérapies analytiques, systémiques, comportementalistes, cognitives…


 

Marie-Cardine CHAMBON les classe selon quatre niveaux : 

1.           aide psychologique dans la vie courante

2.           Aide psychologique dans un cadre : entretien de soutien, entretien infirmier que vous serez amenés à pratiquer de façon régulière en psy.

3.            Aide psychologique dans un cadre reconnu, homogène et formalisé : psychothérapie analytique

4.           Aide psychologique dans un cadre spécifique : cure-type analytique : ce que l’on nomme « l’analyse » quand on dit « je suis en analyse ».

 

A noter au passage que de nombreux soignants en psy . sont en analyse personnelle  ce qui leur permet de « travailler » leur relation au patient. Dans le passé certaines écoles et lieux de soins (surtout dans le privé) demandaient à l’embauche que le soignant suive une analyse.

 

5.           Aide psychologique à cadre multiple : la psychothérapie institutionnelle.

 

Le terme psychothérapie recouvre donc des pratiques multiples qui ont pour point commun de  mettre en œuvre « la relation » au malade. En activant des processus, dans un cadre déterminé, en utilisant une technique selon des références théoriques.

 

 

 

 

 

 

 


 

 

6.4 Les entretiens infirmiers :

 

DEFINITION :

Etymologie :

 

On retrouve le terme d’ « entretien » en 1155, soi entretenir, le verbe signifie alors « se soutenir mutuellement » (ce terme a aujourd’hui disparu).

 

Au XIVème siècle, il est employé dans le sens « tenir dans le même état », « faire durer », « maintenir », pour ensuite prendre le sens de « fournir ce qui est nécessaire à la dépense de quelqu’un ».

 

C’est en 1458 que le mot « entretien » prend sa valeur moderne, c’est-à-dire, « échange de parole », sujet dont on s’entretient », ou encore « conférence entre spécialiste ».

 

Depuis le XVIème siècle, en lien avec le sens pris par le verbe « entretenir », le mot désigne l’action de maintenir quelque chose en état.

 

Définitions actuelles :         

 

Le Petit Robert reprend la valeur moderne de la définition de l’entretien, à savoir :

« c’est l’action d’échanger des paroles avec une ou plusieurs personnes ».

 (C’est-à-dire, donner et recevoir dans une action réciproque, adresser et recevoir en  retour).

 

Selon le Littré, entretenir vient de entre tenir :

« Tenir entre, fixer, assujettir les différentes parties d’un tout ».

 

L’entretien serait alors un moment particulier où des morceaux d’histoire, d’expériences ou de vécus divers pourraient se réunir par la parole. Ainsi, ce qui a été séparé, disséminé ou en passe de se défaire retrouve dans l’acte de parole (de l’entretien), un espace potentiel de réunion (et dans le cadre des soins de reconstruction).

 

Bien plus qu’un simple échange face à face, l’entretien représente aussi la mise en œuvre de liens : liens entre deux personnes, liens dans le discours, liens avec l’histoire du patient…

 

L’entretien est une technique de recueil de l’information qui se déroule dans une relation de face à face.

 

On distingue :

L’entretien non-directif : Il repose sur une expression libre de l’enquêté à partir d’un thème qui lui a été soumis par l’enquêteur. L’enquêteur se contente alors de suivre et de noter la pensée de l’enquêté sans poser de questions.

L’entretien directif : Ce type d’entretien s’apparente sensiblement au questionnaire si ce n’est que la transmission se fait verbalement plutôt que par écrit.

L’entretien semi-directif : Il porte sur un certain nombre de thèmes qui sont identifiés dans un guide d’entretien préparé par l’enquêteur.

C’est le type d’entretien qui est présenté dans cette fiche outil car il est le mieux adapté à l’étude des phénomènes et problématiques liés au travail ainsi qu’aux missions d’organisation.

Finalité : Obtenir des informations, perceptions, sentiments, attitudes ou opinions de la part de l’enquêté

Comprendre ce que les personnes pensent ou peuvent penser sur un sujet

Approfondir des points importants

 Initialiser une démarche participative

Domaine d’application : Recueil d’informations dans tous les domaines

 

 

LE CADRE LEGISLATIF :

 

En référence au décret n° 93-345 du 15 mars 1993, repris par le décret 2004-802 du 29 juillet 2004[28] relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier :

 

Article 3 :

« dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier accomplit les actes ou dispense les soins infirmiers suivants, visant à assurer le confort du patient et comprenant, en tant que de besoin, son éducation et celle de son entourage :

ü   aide et soutien psychologique.

ü   relation d’aide thérapeutique.

ü   entretien d’accueil et d’orientation. »


 

Article 4 :

« L’infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale, qui sauf urgence, doit être écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes ou soins infirmiers suivants :

ü      entretien individuel à visée psychothérapique. »

 

 

Par conséquent, suivant les termes du décret, nous sommes habilités à pratiquer trois types d’entretien :

 

L’entretien d’accueil : 

Il s’agit «du dialogue entre l’infirmier et le soigné dans les heures qui suivent l’administration en service hospitalier ou dès la première rencontre en service extra- hospitalier. Les buts sont :

ü      d’entrer en relation avec la personne ;

ü      de répondre à ses questions ;

ü      de recueillir des informations (cf. p 99, le recueil d’informations) permettant d’identifier ses besoins en soins infirmiers et d’établir le plan de soins infirmiers. »

 

A travers ce processus, l’infirmier vise à sécuriser la personne de manière à créer un climat de confiance qui favorisera, par la suite une relation d’aide.

Cette rencontre s’inscrit dans le moment présent, lors de la prise en charge du patient. L’infirmier accueille et oriente la personne dans le service, la renseigne sur les lieux et l’environnement (le fonctionnement du service, les activités proposées…). Il lui remet le livret d’accueil et l’informe du règlement intérieur du service et de l’établissement.

 

Le recueil d’informations recouvre les aspects suivants :

Ø      Les informations d’ordre administratif.

Ø      La présentation de la personne :

§      L’apparence.

§      Le discours.

§      La mimique.

§      Le comportement.

§      Les mouvements.

§      Le type de relation que la personne établit spontanément (avec le soignant, sa famille, les autres patients, l’équipe….).

Ø   Les symptômes :

§      Ce dont se plaint le patient.

§      Ce que le soignant observe.

Ø      L’histoire de la maladie :

§      Période d’apparition et mode de début des troubles. Réactions de la personne vis-à-vis de ces troubles.

§      Démarches thérapeutiques entreprises auparavant et leurs résultats.

§      Effets sur la vie familiale, professionnelle et sociale.

Ø      Les éléments biologiques :

§      Les grandes lignes du développement (enfance, adolescence et vie sexuelle).

§      Les évènements vitaux (traumatismes affectifs, remaniements existentiels tels que l’émigration, le chômage, la retraite…, les antécédents pathologiques personnels.).

§      La dynamique de l’existence (enfants, réseau et liens familiaux, dépendance aux parents, à une institution, pôle d’intérêt, vie relationnelle.).

 


 

L’entretien d’aide ou la relation d’aide :

 

Selon Carl ROGERS, « la relation d’aide psychologique est une relation dans laquelle la chaleur de l’acceptation et l’absence de toute contrainte ou de pression personnelle de la part de l’aidant permet à la personne aidée d’exprimer au maximum ses sentiments, ses attitudes et ses problèmes. »[29]

 

En fait, la relation d’aide fait partie intégrante des soins infirmiers. La relation d’aide s’appuie sur des moments privilégiés, notamment dans le cadre des soins et  de la relation au corps (toilette, alimentation, application de thérapeutique médicamenteuse, installation au lit, aide à la marche…). De même, les activités psycho-socio-culturelles et occupationnelles peuvent servir de médiateur à la relation. Cependant, toute relation n’est pas forcément une relation d’aide.

 

Les objectifs de la relation d’aide visent à permettre à la personne soignée de cheminer elle-même vers la compréhension ou la clarification de ses problèmes, d’exprimer ses difficultés.

Dans la relation d’aide, le rôle du soignant est d’observer, d’écouter, de prendre en compte les difficultés du patient ainsi que sa capacité à les comprendre et les verbaliser.

            (Pour mener à bien une relation d’aide, il est nécessaire de se former.)

 


 

L’entretien à visée psychothérapique :

 

« La psychothérapie n’est pas la simple sympathie ou le soutien humanitaire à l’égard de l’être faible et souffrant. Il s’agit d’interventions calculées pour lesquelles une formation est nécessaire. »[30] 

 

L’indication d’entretiens à visée psychothérapique est posée à partir d’une évaluation sémiologique et doit s’inscrire dans le projet de soins du patient. La psychothérapie repose sur la confiance que le malade développe dans son traitement et envers le soignant, ainsi qu’au lien qui s’établit entre eux (lien grâce auquel le patient pourra évoquer tous ses problèmes).

 

Il existe différentes méthodes psychothérapiques qui possèdent, cependant quelques caractéristiques communes :

 

Ø                         L’entretien ne se fait pas n’importe où, mais dans un espace « neutre » réservé à cet effet.

Ø                         Un temps est également réservé à l’action psychothérapique. En dehors de ce temps défini, les soignants et les soignés ne doivent pas essayer de poursuivre l’entretien à visée psychothérapique.

Ø                         Les objectifs de l’action sont définis en accord avec le patient et l’équipe soignante, en fonction de la demande plus ou moins explicite du soigné.


LE CADRE DE L’ENTRETIEN INFIRMIER :

 

L’unité de lieu :

Tous les lieux peuvent servir de cadre à des  entretiens qui vont être l’amorce d’une prise en charge et/ou des moments privilégiés pour aider le patient à verbaliser.

Exemples : un bureau infirmier, la salle de soins, la chambre du patient, la voiture de secteur, au domicile du patient, lors d’un accompagnement…

( Cependant, les entretiens seront différents en fonction de l’environnement qui influencera le patient.) 

 

L’unité de temps :

En fonction du type d’entretien proposé, la durée peut être variable.

Exemples :

L’entretien d’accueil n’a pas de durée pré-établie.

L’entretien à visée psychothérapique s’inscrit dans un cadre précis de lieu et de temps…

 

Les personnes en présence :

 De qui émane la demande ? (patient, infirmier, médecin)

La genèse d’un entretien infirmier influe sur le déroulement de l’entretien.


L’infirmier demandeur :

 

Outre l’expression de la parole du patient (et de sa souffrance), l’entretien favorise le recueil des paramètres d’observation.

 

Lorsque le patient s’isole l’infirmier peut, à tout moment le solliciter pour un entretien. Le but est alors de comprendre et d’entendre les raisons qui poussent le patient à s’isoler.

L’infirmier peut également proposer un entretien d’information sur les activités du service…

 

Le patient demandeur :

Le patient sollicite parfois l’infirmier pour un entretien. Cette demande peut avoir plusieurs significations.

Tout d’abord le patient se sent un peu seul, « oublié » et il réclame un peu de temps pour exprimer ses craintes par rapport aux soins, un projet de permission ou de sortie…(expression des idées délirantes parfois…).

Ensuite, à l’issue d’un entretien médical, certains patients ont besoin de reprendre avec le soignant le contenu de la consultation. ( La durée du traitement, ses effets, sa durée…, les complications, le projet de soins et de sortie…).

Enfin, certains patients ont besoin, de manière systématique,   d’exprimer les mêmes propos, les mêmes plaintes lors d’entretiens duels. (Patients consommateurs d’entretiens sans but thérapeutique défini.)


 

Le médecin demandeur :

            Cf. l’entretien à visée thérapeutique.

           

Les transmissions ( l’utilisation du contenu de l’entretien).

 

Autres formes d’entretiens :

 

Entretien informel d’information ou de réassurance, l’entretien médico-infirmier, l’entretien infirmier structuré et l’entretien à plusieurs infirmiers.

 

 

·   Entretien de consultation infirmière

·   Entretien d’accueil

·   Entretien  téléphonique

·   Entretien de crise

·   Entretien de suivi

·   Entretien à visée psychothérapeutique

·   Entretien  avec la famille

·   Entretien de relation d’aide

·   Entretien de médiation

·   Entretien mère- enfant

·   Entretien par le cadre infirmier

 

 


 

La relation soignant- soigné :

 

A noter l’importance de la relation thérapeutique dans le processus de soin. Si pas de communication, pas de relation, pas de soin.

Importance de la parole dans le travail relationnel :

Elle permet :

En plaçant l’échange dans un entre-deux, entre le Moi et l’autre, elle positionne le message qu’elle porte dans un espace intermédiaire l’espace transitionnel. Ce qui permet  la distanciation.

 

La rencontre

 

Une relation basée sur des mouvements transférentiels et contre-transférentiels

 

Une relation portée par le projet.

 

Un rôle plus ou moins maternant

 

Le soutien psychologique et la relation d’aide

 

La relation d’aide thérapeutique

 

La psychothérapie

 

La pratique des activités médiatisées 

 

L’ergothérapie

 

Les ateliers sociothérapiques

 

La réadaptation par le travail.

 

la psychothérapie institutionnelle

« La psychothérapie institutionnelle peut se définir comme un ensemble d’actions à visée psychothérapeutique, organisé au sein d’un fonctionnement groupal prenant en compte dans sa structure même la valeur thérapeutique intrinsèque de l’institution.» (MORASZ, PERRIN-NIQUET, VEROT, BARBOT, 2004, p.258).

 


                       

7. La démarche de soin

 

 

Les actions de soin relevant du rôle infirmier en psychiatrie sont très nombreuses. Il est nécessaire de les articuler les unes par rapport aux autres autour d’un projet. Il est formalisé par la démarche de soins infirmiers.

En psychiatrie la situation est plus complexe qu’en soins somatiques et la démarche de soins est parfois vécue comme une contrainte inutile qui nie l’aspect « humain » du soin psychique.

 

Pourtant, elle est enseignée depuis 1979 dans les deux filières, soins généraux et psychiatriques. C’est une méthode de raisonnement clinique que les professionnels en psychiatrie voient arrivée par l’intermédiaire de la mise en situation  professionnelle que l’étudiant doit réaliser lors de son stage et pour lequel il sollicite l’équipe.

 

L’acquisition de la démarche de soin rend nécessaire l’intégration des contenus spécifiques afin d’identifier et résoudre les problèmes de santé et besoins du patient, et bien sûr de répondre par des interventions cliniques spécifiques et adaptées. Le rôle autonome comme le rôle en collaboration sont structurés autour de la problématique générale du sujet en soin.

Elle permet une approche holistique du sujet en soin et d’approcher la complexité d’une situation de soin.

 

Vous allez l’apprendre ou vous l’apprenez progressivement en identifiant les informations significatives, puis en formulant des diagnostics infirmiers pour établir des projets de soins individualisés.

 

Les écrits infirmiers sont le témoin de l’existence d’une conceptualisation des pratiques de soins en psychiatrie. Ils sont publiés essentiellement dans des revues. Par exemple : Santé Mentale ou Soins Psy.

 

La démarche de soins est un élément vecteur et une des conséquences de l’identité professionnelle. Elle pose un regard émancipateur à l’égard des médecins qui nous fait cheminer du paramédical au soignant. Elle formalise les savoirs mobilisés par les pratiques de soins. Elle permet de définir le champ d’intervention infirmier.

 

Les équipes psychiatriques prennent plaisir à dérouler un travail de pensée, des nécessités d’analyse, du travail en équipe, et ce, dans le cadre de réunions cliniques institutionnelles.

 

Le soin en psychiatrie tend d’une manière générale à protéger la santé, la rétablir en proposant une aide aux besoins non satisfaits de l’individu. La  maladie mentale appelle un soin dont la dimension d’aide est médiatisée par la relation de soin qui permet au patient de renouer avec un « vivre » dans son contexte de vie, à affronter ses difficultés en le guidant entre l’imaginaire, le réel et le symbolique.

 

La démarche de soin donne du sens aux pratiques, permet de définir des actions de soin joignant rôle autonome et rôle sur prescription médicale.

 

 Elle aide à spécifier l’aide infirmière qui est basée sur : un métier, une histoire, une philosophie, un savoir-faire. Les théories de soins aident à recueillir, organiser le matériel clinique par une observation infirmière holistique, méthodique et structurée.

 

La mise en place de la DS[31] requiert :


 

Le projet de soins infirmiers

 

Organise le présent et marque la temporalité. Il regroupe plusieurs champs :

 

Le projet de soin provient des apports d’observations, d’hypothèses cliniques, d’interventions, dans chaque corps professionnel. Chacun prend sa part d’intervention dans cette construction commune. La réflexion autour de l’évolution clinique du patient permet de proposer des ajustements de la prise en charge. Au fil des réflexions le projet de soins s’enrichit.

 

L’utilisation de la DS demande une organisation d’équipe : il faut dégager du temps et un certain nombre de personnes pour réfléchir. La rencontre est incontournable pour maintenir cohésion et unité. La DS exige une connaissance des diagnostics médicaux.

 

La démarche de soins est une suite ordonnée d’opérations qui a pour finalité  la prestation de soins individualisés, continus et adaptés aux besoins de la personne.

Elle comprend quatre étapes et même une cinquième :

1.      Identification des problèmes formulés en terme de DI ou problème de santé.

2.      Elaboration du projet de soins infirmiers : objectifs, actions, modalités d’évaluation.

3.      Mise en oeuvre des actions

4.      Evaluation des résultats cliniques et déroulement du projet.

 

1

2

3

4

Problème de santé

Recueil de données

Objectifs

Actions mise en œuvre

Durée

Evaluation

Réajustement

 

 

7.1 Recueil des données

 

Il dépend de la qualité de l’observation infirmière car il apporte une connaissance soignée de la personne, caractérisée par une collecte de signes objectifs (données observées, décrites et vérifiées par d’autres personnes) et subjectifs (donnés par le sujet).

 

Il se construit à partir d’une méthodologie :

 

Le contenu des observations est large et varié. Il porte sur :


 

Différentes dimensions de la personne sont prises en compte :

 

La relation du patient au soignant et au cadre de soin est aussi évaluée :

 

La démarche introspective du soignant enrichit encore l’approche :

 

Outils de recueil basés sur les théories de soin :

 

Les 14 besoins de V. Henderson que vous verrez très probablement si ce n’est fait...

Je vous propose un autre modèle théorique utilisé aussi en psy. Celui de Marjory GORDON. C’est un guide de réflexion.

 

L’essentiel est de recueillir suffisamment de matériel pour aboutir à :

 

Ce recueil de données constitue la base du projet infirmier. Nous allons chercher à comprendre le mode de communication du patient, son ressenti face à la situation.

 

7.2 Analyse des données et diagnostic infirmier

 

Nous retenons du recueil de données les éléments significatifs qui font sens. L’analyse et l’interprétation de ces données conduisent à la notion de diagnostic. Les problèmes, les difficultés du patient sont ainsi déterminées et l’équipe va tenter d’agir dessus.

Ces données donnent lieu à un raisonnement clinique qui se déroule de la façon suivante :

 

Le diagnostic infirmier est le résultat de l’analyse, c’est l’énoncé d’un jugement clinique sur les réactions aux problèmes de santé potentiels ou actuels, aux processus de vie, d’une personne, d’une famille, d’un groupe.

Sa formulation réunit dans un même énoncé le problème, sa cause, ses manifestations et les risques potentiels.

 

Il doit respecter le patient :

 

Mais aussi

 

Exemple : « Réaction à une perte pouvant entraîner un état dépressif se manifestant par des signes tels que l’anorexie expliquant l’apparition d’un déficit nutritionnel ».

 

Les équipes peuvent accueillir difficilement les diagnostics infirmiers qu’ils n’utilisent pas dans leur quotidien.

 

Le DI[33] porte sur le champs de compétence infirmière. Il pousse à réfléchir sur ce qui est décisif : les éléments cliniques significatifs qui vont déclencher le processus de soin et spécifier le rôle infirmier.

La classification de l’ANADI (Association Nord américaine de DI) n’empêche en rien la personnalisation de DI référencés pour les adapter à une problématique individuelle. Le CII (Comité International Infirmier) soutient les DI pour réaliser des recherches en soins infirmiers.

 

7.3 La planification des soins ou le projet de soin :

 

A partir du diagnostic, l’infirmier choisit (en équipe ?) les interventions visant l’atteinte des résultats escomptés. L’objectif final étant la promotion, le recouvrement de la santé ou l’accompagnement en fin de vie.

Cette étape permet de rester dans une logique de soins personnalisés, dans une cohérence d’actions et une cohésion des intervenants.

La dimension temporelle est organisée.

 

Quatre axes au projet de soin :

1        Fixer des objectifs à atteindre (simples, précis, réalisables et mesurables) : ils sont choisis avec le malade. En psychiatrie quatre domaines d’objectifs : affectif, comportemental cognitif, social.

A court, moyen et long terme

2        Etablir par ordre de priorité les actions infirmières

3        Organisation la planification des soins QQC Délégation à l’aide-soignant.

4        Définir des critères d’évaluation des résultats obtenus, du dispositif

 

 

7.4 La réalisation des soins

 

C’est le temps de l’action, de la mise en œuvre des soins prévus. Déroulement de l’art de soigner.

L’observation et l’attention au patient continue durant tout ce temps.


 

7.5 L’étape d’évaluation :

 

Démarche des objectifs fixés → l’évaluation porte sur les résultats.

L’évaluation va porter sur l’évolution du problème de soin : modification, persistance, disparition, aggravation. Elle porte sur les comportements du patient.

Elle porte aussi sur le projet de soin :

 

Elle donnera lieu à des réaménagements, des réajustements, à l’arrêt des soins qui seront discutés en réunion clinique d’équipe pluridisciplinaire.

Au fur et à mesure que le patient va mieux les DI changent, évoluent, disparaissent.

 

7.6 La formalisation écrite de la démarche :

 

L’écrit permet de garder trace de l’analyse, des décisions cliniques, sortant la pratique infirmière de la tradition orale forte en psy. Il permet de pérenniser la démarche.

Il s’agit d’écrire le raisonnement diagnostique, pour engager un travail d’explicitation[34] de la pensée.

L’écrit permet de constituer une mémoire collective et la communication entre les professionnels.

 

 

 

 


 

8. Structures alternatives à l’hospitalisation.


Sous le terme d’alternative à l’hospitalisation, les secteurs proposent de nombreuses structures mais aussi des soins à domicile :

Les Centres Médico-Psychologiques (CMP) sont des unités de coordination et d’accueil. Ils organisent des actions de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires et d’intervention à domicile.

 Les Centres d’Accueil Thérapeutiques à Temps Partiel (CATTP) visent à maintenir ou à favoriser une existence autonome par des actions de soutien et de thérapie de groupe.

Les Hôpitaux de Jour assurent des soins polyvalents individualisés et intensifs, à la journée ou à temps partiel.

Les Appartements Thérapeutiques sont des unités de soins dont l’objectif est la réinsertion sociale. Ils sont à la disposition de quelques patients pour des durées limitées et nécessitant une présence importante sinon continue de personnels soignants.

Les Ateliers Thérapeutiques ont pour objet de ré-entraîner à l’exercice de l’activité professionnelle, d’assurer un soutien aux patients dans une démarche de " re-socialisation " et de reprise de vie autonome.

Les Centres de Post-cure sont des unités de moyen séjour, destinées à assurer après la phase aiguë de la maladie, le prolongement des soins actifs ainsi que les traitements nécessaires à la réadaptation en vue d’un retour à une existence autonome.

Les Appartements Associatifs et les Maisons Communautaires, partagés ou non, permettent une véritable réinsertion. Les patients réalisent seuls les tâches quotidiennes de la vie. Une garantie de suivi médical et infirmier est assurée par les visites à domicile de l’équipe soignante.

Les Familles d’Accueil Thérapeutique offrent aux patients un accueil, un hébergement et un suivi par une équipe de santé mentale.

Les Visites à domiciles, réalisées par les équipes de secteurs,  permettent un suivi du patient au cœur de la cité.

Les Interventions auprès des Centres Hospitaliers, par le développement des activités de psychiatrie de liaison dans les services somatiques et la participation aux urgences.

Le travail en réseaux se décline avec des partenariats, tant institutionnels qu’associatifs. Ce travail conduit les équipes à de multiples interventions, dans les Centres Hospitaliers, les maternités, les structures sociales, médico-sociales, socio-éducatives, socio-culturelles, et pour les inter-secteurs de psychiatrie les P.M.I, les établissements scolaires, protection maternelle infantile.

Tous les secteurs ne sont pas équipés de tout ça ! Certains si ! En fonction de l'élan créateur des équipes et du médecin chef et aussi des liens avec les professionnels autre que psy.

 

 


 

9. Les CUMP.

Cellules d’Urgences Médico-Psychologiques.

 

Les infirmiers travaillant en psychiatrie ont la possibilité d’intégrer les CUMP, dans le cadre d’un volontariat, ils reçoivent alors une formation spécifique à l’urgence et à la psychologie des catastrophes.

 

Décret N° 97-620 du 30 mai 1997

Décret N° 86-1 du 6 janvier 1986 relatif à l'aide médicale urgente et aux transports.

 

 


 

Bibliographie.

 

 

 

 

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FABIEN F. (2002) Plaidoyer pour un métier peu ordinaire, Ed.Publibook.

 

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FRIARD D. (2002) L’isolement en psychiatrie : thérapeutique ou soin ? Collection souffrance psychique et soins, Ed. Masson.

 

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RAJABLAT M. (1999) Voyage au cœur du soin :La toilette, collection souffrance psychique et soins, Ed. Masson.

 

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ROUMIEUX A. (1974) Je travaille à l’asile d’aliénés, Ed. Champ libre.

 

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TOSQUELLES F. (1967) Le travail thérapeutique à l’hôpital psychiatrique, Ed. du Scarabée.

 

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ZARIFIAN E. (2000) Les jardiniers de la folie, collection poche, Ed. Odile Jacob.



[1] Soigner vient « d’être préoccupé »,  « s’occuper de »,  «veiller au bien-être » ou « à la santé » de quelqu’un.

[2] Topique en psychanalyse est le mode de représentation du fonctionnement psychique comme un appareil ayant une disposition spatiale donc schématisable.

[3] FREUD S. (1856-1939) Médecin autrichien père de la psychanalyse.

[4] Désir de l'enfant pour son parent du sexe opposé. Oedipe, héros mythique et tragique de la Grèce antique, a, sans savoir qui ils étaient, tué son père et épousé sa mère. Pour Freud, il symbolise l'aboutissement de la sexualité naissante, à ce stade où l'enfant, entre trois et cinq ans, fait tout pour séduire son père ou sa mère, devient agressivement jaloux du parent de son sexe, et a ses premiers gestes incontestablement sexuels.

[5] Synonyme du complexe d’oedipe féminin pour marquer une symétrie chez les deux sexes.

[6] Pulsion : Poussée d'énergie du corps vers le psychisme. Le corps connaît des excitations internes qui déclenchent des besoins impérieux et amènent un état de tension. Les pulsions communiquent ces besoins du corps au psychisme. Selon Freud, toutes les pulsions ont quatre caractères communs : la source, dans une zone érogène du corps, la poussée, le but, satisfaction du besoin pour apaiser l'état de tension, et l'objet, outil de cette satisfaction. Selon la psychanalyse, la pulsion de mort vise à la suppression radicale des tensions liées aux pulsions de vie.

[7] Trouble psychique dans lequel le sujet a la conviction de percevoir un objet, alors que ce dernier n'existe pas réellement.

[8] Tout ce qui est en rapport avec le pénis. Le pénis, ou phallus, puissamment symbolique, est omniprésent dans la psychanalyse. Sa présence, son absence ou l'angoisse de son absence, ses représentations ou ses substituts jouent un rôle déterminant, pour les deux sexes, dès la prime enfance, dans la perception de la différenciation des sexes, l'évolution de la sexualité, la structuration globale de la personnalité et le rapport à l'autre. Emblème mythologique de la fécondité, il a été ou est encore objet de culte dans nombre de religions.

[9] Lorsque la conscience ne peut accepter certaines pulsions, certains désirs, nous vivons un conflit entre le principe de plaisir et le principe de réalité, entre la satisfaction et l’interdit. Une stratégie de défense se met alors en place, qui fait passer ces " indésirables " dans l' inconscient, en les effaçant même de la mémoire. Ils sont cependant toujours actifs et deviennent les moteurs cachés d'actes ou de comportements, qui substitueront au plaisir interdit un dérivé acceptable.

[10] Expression physique d'une souffrance psychique

[11] GARRABE J., Philippe PINEL, Le Plessis Robinson,  Ed. Synthélabo, 1994, p 55 Col. Les empêcheurs de tourner en rond).

[12] ABDELMALEK A., GERARD J.L.,  Sciences humaines et soins, manuel à l’usage des professions de santé, Paris, Ed. InterEditions Masson, 1995.  (2201, 2ème Ed.), p 163.

[13] GERARD J.L., Infirmiers en psychiatrie : Nouvelle génération, une formation en question, Paris : Ed. Lamarre, 1993, p 35.

[14] Circulaire du 15 mars 1960 relative à la mise en place de la sectorisation en psychiatrie.

[15] En référence au livre de Jean-Louis GERARD, Ibid.

[16] Arrêté du 23 mars 1992 annonçant le programme des études conduisant au diplôme d’Etat d’infirmier

[17] Décret n° 2002-194 du 11 février 2002, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier.

[18]LETOURNEAU D., La spécialisation en question in Santé mentale, n° 48, mai 2000.

[19] Collectif National de Mobilisation en Psychiatrie,  Chronique d’une mobilisation nationale 1992-1996,  Gap, Ed. Seli Arslan, 1996.

[20] Diplôme d’Etat Infirmier de Secteur Psychiatrique institué par la Loi n 99.641 du 27.07.99 portant création d'une couverture maladie universelle

[21] CEFI Psy, Proposition pour une spécialisation en psychiatrie et santé mentale, septembre 200, visible sur le site : www.Serpsy.org.

[22] MERKLING J., Infirmier en CMP, une identité en construction,  in Soins Psychiatrie, Ed. Masson, mars/avril 2003, p 42.

[23] D’après le site internet www.fnesi.org de la Fédération Nationale des Etudiants en Soins Infirmiers.

[24] LECOCQ M., Vous avez dit tutorat ? Stratégie de l’encadrement, in Interbloc n°1, tome,  XVI, 1997, p 46.

[25] Lire partout Centres Médico-Psychologiques.

[26] Lire partout Centres d’Accueil Thérapeutiques à Temps Partiel.

[27] Lire partout Electro-Convulsivo Thérapie.

[28] Voir page 19.

[29] C. ROGERS : La relation d’aide et la psychothérapie, ESF, 1977, p. 118.

[30] H. EY : Manuel de psychiatrie, Ed. Masson, 1988, p. 1072.

[31] Lire partout démarche de soins.

[32] En psychologie,  faculté intuitive de se mettre à la place d’autrui, de percevoir ce qu’il ressent.

[33] Lire partout diagnostic infirmier

[34]