INTRODUCTION A LA PSYCHIATRIE

1 / HISTORIQUE

2 / SEMIOLOGIE

A – Les troubles de la personnalité

B – Les névroses

C – Les psychoses

D – Les troubles de l’humeur

E - à part : les états limites

3 / PRISE EN CHARGE

A – Les médicaments

- hypnotiques

- anxiolytiques

- antidépresseurs

- neuroleptiques

- correcteurs de l’humeur

B – Les modalités d’hospitalisation

- HL

- HDT

- HO et HO D398

C – Les thérapies

- les thérapies courtes, dites brèves

- les thérapies longues

- à part, la sismothérapie

4 / LA PROTECTION DES BIENS

A - Sauvegarde de justice

B - La tutelle

C - La curatelle

B – Les névroses

Définition : Maladie de la personnalité caractérisée par un conflit intrapsychique qui inhibe les conduites sociales

Elles se caractérisent par l’association :

a- d’une structure névrotique

b- d’une origine traumatique infantile

c- de l’existence de mécanismes de défense trop rigides

d- de symptômes communs aux névroses

e- de symptômes spécifiques à chaque névrose

1 – Etiologie des névroses et évolution du terme :

C'est une affection psychogène où les symptômes sont l'expression symbolique d'un conflit psychique trouvant ses racines dans l'histoire infantile du sujet et constituant des compromis entre le désir et la défense.

Le champ clinique des névroses se définit par des symptômes cliniques, et par le caractère névrotique du Moi :

-- les symptômes cliniques sont des troubles de la conduite, des sentiments, ou des idées qui manifestent une défense contre l'angoisse et constitue à l'égard de ce conflit interne un compromis dont le sujet tire dans sa position névrotique un certain profit (bénéfices secondaires de la névrose).

-- le caractère névrotique du Moi est caractérisé par le fait que le Moi ne peux pas trouver dans l'identification de son propre personnage de bonnes relations avec autrui et un équilibre intérieur satisfaisant, ce qui ne l'empêche pas de maintenir avec la réalité un contact presque normal, à l'inverse de ce qui se passe dans la psychose où le délire est pris pour le réel.

●●● Le concept actuel des symptômes névrotiques selon la théorie psychanalytique en est resté aux notions freudiennes, c'est-à-dire liée au modèle psychanalytique du développement de la personnalité. Dans cette perspective, la névrose est due à une perturbation libidinale (c'est-à-dire des pulsions sexuelles) :

- un traumatisme sexuel (qui peut être externe, ou interne=débordement du Moi par les pulsions sexuelles) vient perturber le développement normal de la personnalité,

- il se produit alors une fixation au stade où se trouve le développement au moment ou se produit le traumatisme,

- le conflit généré par le traumatisme constitue un point de fixation, qui sera réactivé à chaque frustration de la vie, constituant à chaque fois une régression,

- le Moi, dont le rôle est de s’adapter à la réalité, sera face à ce conflit le siège d’une tension intense, source d’angoisse. Pour lutter contre cette angoisse, le Moi va utiliser des mécanismes de défense, comme le refoulement, le déplacement, l’isolation,…

- le compromis entre la pulsion et les mécanismes de défense crée les symptômes névrotiques.

En résumé : la pulsion veut être satisfaite, le Moi qui tiens compte de la réalité, et des exigences des règles du Surmoi provoque alors un conflit source de libération d'angoisse.

Les symptômes névrotiques visent à neutraliser l'angoisse par la formation d'un compromis entre les pulsions du ça et la sécurité du Moi, lui-même protégé par des mécanismes de défense.

●●● Les grandes synthèses psychodynamiques proposées par Janet, et surtout FREUD, au tournant du siècle, allaient opérer dans le sac fourre-tout des névroses des découpages nosographiques, fondés sur des approches théoriques impliquant une économie dynamique du fonctionnement mental.

L’œuvre de FREUD et de ses successeurs fit prévaloir des conceptions que la psychiatrie devait adopter pour longtemps.

On distinguait alors :

- la névrose hystérique

- la névrose obsessionnelle

- le névrose phobique

- la névrose d’angoisse

- la névrose post-traumatique

●●● L’influence de la psychiatrie Nord-américaine, concrétisée par la parution du DSM-III en 1980 marque un tournant radical dans l’évolution de la nosographie des névroses : au terme de névrose est préféré celui de « trouble névrotique ».

Les catégories nosographiques traditionnelles sont bouleversées.

On pourrait schématiquement faire correspondre :

- la névrose d’angoisse avec le trouble panique, et le trouble anxieux généralisé

- la névrose phobique avec l’agoraphobie et les différentes phobies

- la névrose obsessionnelle avec le trouble obsessionnel compulsif

- la névrose traumatique avec l’état de stress post-traumatique

- la névrose hystérique avec troubles somatoformes.

La classification du DSM-IV (19??) définit actuellement :

- les troubles anxieux avec :

-le trouble panique sans agoraphobie

-le trouble panique avec agoraphobie

-l’agoraphobie sans antécédent de trouble panique

-la phobie spécifique

-la phobie sociale

-le trouble obsessionnel-compulsif

-l’état de stress post-traumatique

-l’état de stress aigu

-l’anxiété généralisée

-le trouble anxieux du à … une affection organique

-le trouble anxieux induit par … une substance

-les troubles somatoformes avec :

-trouble somatisation

-trouble somatoforme indifférencié

-trouble de conversion

-trouble douloureux

-hypochondrie

-peur d’une dysmorphie corporelle

2 – Caractéristiques des névroses :

●●● La structure névrotique : elle est constituée de quatre facteurs qui distinguent les névroses des psychoses :

-- pas de délire

-- conscience du caractère pathologique du trouble, demande d'aide fréquente (bien que l'on verra que le névrosé peut ignorer et refouler son trouble, ainsi que le psychotique peut en avoir conscience et parfois critiquer ses pensées délirantes)

-- les symptômes sont compréhensibles en fonction de l'histoire du patient

-- les facteurs psychiques jouent un rôle important dans leur genèse, c'est dans cette perspective que Freud situent les névroses en les reliant en particulier à une fixation à un stade précis libidinal (on verra plus tard à quel stade correspond chaque névrose.)

●●● Les mécanismes de défense : (Cf cours )

Ils sont indispensables au bon fonctionnement du Moi.

Ils existent chez tout le monde mais deviennent pathologiques lorsqu'ils sont inefficaces, trop rigides, prédominants, ou fixes.

Ces mécanismes peuvent être retrouvés dans les névroses mais aussi des psychoses.

On peut déjà citer : le refoulement, le déplacement, l'identification, l'introjection, la projection, les formations rédactionnelles, l'isolation, l'annulation, la régression, la sublimation, la dénégation, le déni.....

●●● Les personnalités névrotiques

Elles seront décrites lors des cours détaillant chaque névrose.

●●● Symptômes communs aux névroses :

-- anomalie de l'activité sexuelle, constante, le plus souvent à type d'inhibition :

- chez l'homme : impuissance, c'est-à-dire impossibilité de réaliser un coït normal, soit par trouble de l'éjaculation (précoce, retardée voire absente), par trouble de l'érection, ou par baisse de la libido (souvent aggravé par une partenaire surdéterminée)

- chez la femme : frigidité, très fréquente par trouble de la lubrification, trouble de l'orgasme, baisse de la libido,mais aussi dyspareunies ou vaginisme

- la masturbation : qui n'est pathologique que si elle est exclusive ou préférée à l'acte sexuel

-- troubles du sommeil :

-insomnie : peur du relâchement qui voir surgir les manifestations de pulsions refoulées (rêves angoissants, souvent prétexte à un abus de somnifères), difficulté d'endormissement, peur d'endormissement souvent proche de la peur de mourir.

- hypersomnie : refuge contre l'angoisse

-- asthénie névrotique :

constante (anciennement appelée neurasthénie ou psychasthénie)

elle est secondaire à la lutte permanente du névrosé contre ces pulsions

elle se distingue de l'asthénie somatique par :

- une prédominance le matin,

- une diminution pendant la journée,

- une absence de modifications par le sommeil,

- certaines activités agréables la diminuent,

- une intensité disproportionnée par rapport aux causes alléguées,

- pas d'altération de l'état général.

-- présence d'angoisse ou d'anxiété :

c'est une peur sans objet apparent ou légitimité

-- les troubles hypocondriaques :

- plaintes hypochondriaques réitérées, amenant le patient à multiplier les consultations

- organisation de la vie du patient sur un mode hypochondriaque (ritualisation des repas, du sommeil, des selles, du rythme de vie…)

Elles sont à différencier des simulations, des maladies psychosomatiques, d’une conversion ou d’une dépression masquée.

●●● Les symptômes spécifiques

Ils seront étudiés dans chaque névrose.

Seule l'association d'une structure névrotique, d'une personnalité névrotique et de symptômes spécifiques permet de parler de névrose.

ANCIENNE CLASSIFICATION NOUVELLE CLASSIFICATION	NEVROSE OBSESSIONNELLE TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF	NEVROSE HYSTERIQUE CONVERSION HYSTERIQUE
Structure névrotique	Pas de délire Conscience du caractère pathologique Symptômes compréhensibles Générés par des facteurs psychologiques
Stade de fixation	Anal sadique	Oedipien
Mécanisme de défense	- Déplacement - Annulation - Isolation - Formation réactionnelle - Déplacement	- Refoulement - Déplacement - Inversion - Identification
Personnalité	- Fond psychasthénique - Pers. sadique anale avec formations réactionnelles sadiques (surpropreté, rigidité morale) et anales (obséquiosité, soumission)	- Histrionisme, théâtralisme - Egocentrisme - Dépendance affective - Erotisation des rapports - Intolérance aux frustrations - Labilité émotionnelle - Suggestibilité - Hyperémotivité - Mythomanie
Symptômes communs	Troubles sexuels Troubles du sommeil Asthénie névrotique Angoisse Plaintes hypochondriaques
Symptômes spécifiques	- Obsessions . obs. idéative . obs. d’impulsion . obs. phobique - Compulsions - Rituels	- Conversions . aigues . chroniques

ANCIENNE CLASSIFICATION NOUVELLE CLASSIFICATION	nevrose phobique Phobie simple, agoraphobie, phobie sociale	nevrose d’angoisse attaque de panique, trouble panique, anxiete generalise
Structure névrotique	Pas de délire Conscience du caractère pathologique Symptômes compréhensibles Générés par des facteurs psychologiques
Ethiopathogénie	Déplacement de l’angoisse de castration résultant du conflit oedipien	Expression brute de conflits intrapsychiques
Mécanisme de défense	- Déplacement - Refoulement
Personnalité	- Inhibition (paresse, timidité, effacement) - Hyperémotivité (rougeur, tremblement, état constant d’alarme)	- Fond permanent d’anxiété - Timidité, hyperréactivité - Recherche permanente de la perfection, de la reconnaissance des autres, de réassurance - Hyperémotivité - Intolérance aux frustrations - Indécision
Symptômes communs	Peu marqués, voir inexistants	Asthénie Troubles du sommeil
Symptômes spécifiques	- Phobies (simples, sociales, agoraphobies) - Conduites d’évitement - Conduites de réassurance	- Attaques de panique, avec troubles : . psychiques . comportementaux . somatiques - Trouble panique - Anxiété chronique

C – Les psychoses

Définition : Altération structurale de la personnalité avec installation, développement et extension d'idées délirantes permanentes.

1 – Généralités

Maladies mentales graves atteignant globalement la personnalité du patient et justifiant le plus souvent une prise en charge thérapeutique intensive avec parfois nécessité d'une hospitalisation contre le gré du patient.

Le terme psychose reste général et s'accompagne le plus souvent de qualificatifs précisant l'évolution (aigue ou chroniques), l'étiologie (organique, affective, etc.) ou la nature (schizophrénique, dépressive, etc.)

On peut cependant reconnaître à toutes psychoses les critères distinctifs suivants :

-- tout d'abord, la gravité des troubles, qui vont souvent entraîner des déficiences importantes, conduisant finalement à un véritable handicap,

-- ensuite, l'absence de la conscience de la morbidité des troubles ; c'est ainsi qu'un délirant croie à la réalité de son délire et n'admet pas qu'il s'agisse d'une maladie nécessitant un traitement,

-- puis l'étrangeté, la bizarrerie des troubles, ressentie par l'entourage avec un sentiment de malaise, dans la mesure où il n'est pas possible de leur donner une explication ou d'en discuter véritablement,

-- d'autant plus que le quatrième critère est celui de la difficulté de communications et, parfois même de l'incommunicabilité totale du psychotique, celui-ci brise souvent le contact, s’enfermement dans son silence et ses réticences et utilisant parfois, quand il accepte de parler, un langage incompréhensible bourré de néologismes,

-- enfin, ce repli sur soi-même, pouvant confiner à l'autisme, s'accompagne d'une véritable rupture avec la réalité extérieure, « qui n'est plus reconnu comme elle est, qui peut même être dénié en tout ou en partie et remplacé par une néo-réalité personnelle au sujet, connue de lui seul, incommunicable à autrui. » (A.MANUS).

C'est la perturbation profonde de la relation du sujet à la réalité qui a resté le critère essentiel de la psychose, en particulier pour les psychanalystes, qui vont repérer, à la suite de Freud, des mécanismes psychotiques spécifiques pour d’expliquer les troubles. La projection du délire fait suite au refoulement et projetant le malade à l'extérieur de lui-même ce qu'il se refuse à reconnaître comme sa propre réalité psychique.

Plus tard avec Jacques Lacan, la notion de forclusion (terme emprunté au vocabulaire juridique qui signifie la déchéance d'un droit qui n'a pas été exercé dans les délais admis) du Nom-du-Père, tente une nouvelle explication. Le père : être signifiant fondamental, parent relaxé du sujet à l'ordre symbolique, à la métaphore paternelle, où il devait s'inaugurer, et à la fonction signifiante du phallus, à laquelle s'articule la problématique de la castration.

L'intérêt de ce modèle lacanien est de s'adresser à la fois à l'atteinte de la relation à la réalité et à la rupture de la communication. Il révèle en effet par la négative dans la psychose, "le lien intime entre notre perception de la réalité et la position qu'occupe autrui comme source et comme destinataire de la communication ».

2 - La sémiologie des psychoses associe :

-- une structure psychotique

-- un trouble de la personnalité

-- un délire.

●●● La structure psychotique :

Elle se caractérise par

-- une absence de conscience du trouble (même si l'on verra que ce n'est pas une généralité)

-- un détachement du réel, c'est-à-dire la présence d'un délire,

-- les symptômes sont pas compréhensibles en fonction de l'histoire du patient (le délire ne permet pas de comprendre les circonstances psychologiques qui ont généré la psychose, contrairement aux névroses).

●●● Un trouble de la personnalité :

Fréquent mais non constant

On peut retrouver par exemple une personnalité schizoïde pour la schizophrénie, une personnalité paranoïaque ou sensitive pour la paranoïa...

●●● Un délire :

Les idées délirantes se caractérisent par le fait qu'elles sont :

-- individuelles, c'est-à-dire non partagées par les sujets du même milieu

-- non modifiables par la logique, ou l'expérience

-- stables, ce qui les distingue des fabulations qui s'enrichissent au fil du discours.

On précisera pour décrire un délire : A - M - T - S

-- l'ancienneté, qui distingue les désires chroniques (> six mois) et délires aigus

-- les mécanismes :

- imagination = production de l'imagination qui entraîne croyance pathologique

- interprétation = attribution d'un sens univoque inaccessible à la critique à une perception correcte

- intuition = brusque prise de conscience ne reposant ni sur une déduction, ni sur un élément objectif

- illusion = des formations de la perception d'un objet existant

- hallucination = perception sans objet a percevoir

.psychosensorielles : auditive (voix= psychique, bruits = organique), visuels, gustatives, olfactives, cénesthésiques (sensations corporelles)

.psychiques : voix intérieures, transmission de pensée, vol de la pensée, responsable de 2 syndromes : le syndrome d'influence, et l'automatisme mental

-- les thèmes : persécutions, mégalomanie, mystique, possession, cosmique, hypochondriaque, jalousie, revendications, culpabilité etc.

-- la structure du délire (à ne pas confondre avec la structure du patient psychotique) :

- systématisée : le délire a une logique interne, cohérent avec lui-même, il est facilement communicable, l'affectivité et le comportement sont adaptés aux délires.

L'exemple type de cette structure est la paranoïa.

Deux types de systématisation :

.le délire systématisé en secteur : le délire touche des secteurs bien particuliers de la vie psychique, laissant le reste de la pensée normale. Cette systématisation se voit dans le délire passionnel, et les délires de revendications.

Par exemple, dans le délire paranoïaque de jalousie, seule la vie affective est perturbée et le délire reste focalisé sur une seule personne.

.le délire systématisé en réseau : le délire envahit tous les aspects de la vie psychique. Les souvenirs sont eux-mêmes remaniés pour enrichir le délire.

Dans le délire de persécution, tout le monde fait partie du complot même les médecins.

- non systématisée : le délire est incompréhensible, sans logique.

Mais aussi :

-- le terrain :

- l'âge : jeune (avant trente-cinq ans, bouffée délirante aigus, schizophrénie, délire de culpabilité les psychoses maniaco-dépressives), vieux (les autres délires)

- le sexe : les paranoïaques sont plus souvent des hommes, les bouffées délirantes aigus, les érotomanies et les psychoses hallucinatoires chroniques touchent plus souvent les femmes,

- les étiologies :

alcool = délire de jalousie,

LSD = délires hallucinatoires,

amphétamines = délires de persécution …

-- l'évolution :

- sans évolution déficitaire : paranoïaque, psychose hallucinatoire chronique, paraphrénie

- avec évolution déficitaire : schizophrénie

-- l’adhésion et la critique du délire.

		BOUFFES DELIRANTE AIGUE BDA	SCHIZOPHRENIE	PSYCHOSE PARANOÏAQUE	PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE PHC	PARAPHRENIE
TERRAIN		Femme jeune	Sujet jeune (<35 ans) F = H	>35 ans	Femme >35 ans	Femme >35 ans
PERSONNALITE STRUCTURE		Immature Difficulté d’identification Circonstance. déclenchante fréquente		- Sensitive - Paranoïaque: psychorigide hypertrophie du moi fausseté du jugement	Psychotique	Pas de trouble particulier
DELIRE	Mécanismes Thèmes Systématisé Adhésion	Tous voix +++ automatisme mental +++	Psychique Psychosensoriel: - synd. dissociatif atteinte des sphères intellectuelles, instinctivo-affective, comportementale - autisme schizophrénique repli autistique régression narcissique	-Interprétatif -Intuitif pas d'hallucination	Hallucinatoire	-Imaginatif -Fabulation -Hallucination possible
		Polymorphes Variables	Dépersonnalisation Etrangeté du monde Synd. d'influence	En secteur: -revendication -passionnel En réseau -interprétatif -des sensitifs	Persécution Influence	Cosmique Mégalomanie Filiation Métaphore
		Non	Non	Oui et stable : adhésion de l'entourage	Partiellement	Non
		Totale	Totale	Totale croyance inébranlable	Faible au début, puis augmente	Totale

3 / PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

A – Les médicaments

- Les hypnotiques

.Les benzodiazépines

. ½ vie courte = HALCION°

. ½ vie intermédiaire = NOCTAMIDE°

. ½ vie prolongée = MOGADON° ROHYPNOL°

.Les phénothiazines = THERALENE° MEPRONIZINE° NOCTRAN°

.Les autres = IMOVANE° STILNOX°

-Les anxiolytiques

.Les benzodiazépines = SERESTA° XANAX° TEMESTA° LEXOMIL°

TRANXENE°LYSANXIA°

.Les autres = ATARAX° EQUANIL° BUSPAR°

-Les antidépresseurs

.Les classiques = ANAFRANIL° LAROXYL°

.Les IRS = PROZAC° DEROXAT° ZOLOFT° SEROPRAM°

.Les autres = VIVALAN° STABLON° IXEL° EFFEXOR°

-Les neuroleptiques

.Les classiques = LARGACTIL° NOZINAN° TERCIAN° PIPORTIL° HALDOL°

SOLIAN° TIAPRIDAL°LOXAPAC°, les NL retards

.Ceux de nouvelle génération = ZYPREXA° RISPERDAL

-Les correcteurs de l’humeur = NEUROLITHIUM° THERALITHE° DEPAMIDE° DEPAKOTE

B – Les modalités d’hospitalisation

Il existe 3 modalités d’hospitalisation, centrées autour de la notion de consentement du patient à l’hospitalisation.

Tout patient sain d’esprit donne ainsi son consentement tacite à l’hospitalisation.

Le domaine de la psychiatrie prend en charge des individus dont le raisonnement est altéré, remettant alors en cause la notion de consentement aux soins.

HISTORIQUE :

●●● En 1838, une première loi officialise le statut des malades mentaux face à l’hospitalisation et déclare « assistance aux insensés indigents même si leur état ne compromet pas l’ordre public ».

Il s’agissait des certificats médicaux, à renouveler tous les 6 mois.

●●● La loi du 27 Juin 1990 officialise l’hospitalisation libre et modifie l’hospitalisation sans consentement (HDT et HO), ainsi que les modalités de suivi et de contrôle.

Elle crée aussi la CDHP = Commission Départementale des Patients Hospitalisés.

●●● En 2000, ces notions sont reprises et intégrées dans le Code de la Santé Publique au chapitre de la lutte contre les maladies mentales.

Il s’agit d’articles qui définissent les conditions d’hospitalisation des malades mentaux. Tout manquement aux conditions énumérées dans ceux-ci rend caduque la situation d’hospitalisation.

Constitué de 2 parties :

Titre I : Modalités d’hospitalisation

Chapitre I : Droit des personnes hospitalisées : Article 3211-1 à 13

Chapitre II : Hospitalisation sur demande d’un tiers : Articles 3212-1 à 12

Chapitre III : Hospitalisation d’office : Articles 3213-1 à 10

Chapitre IV : Dispositions pénales : Articles 3214-1 à 4

Titre II : Organisation

Chapitre I : Sectorisation psychiatrique

Chapitre II : Etablissements de santé

Chapitre III : Commission Départementale des hospitalisations psychiatriques

●●● La loi du 4 Mars 2002, reprend et élargit le droit aux personnes hospitalisées, mais sans changer les modalités des conditions d’hospitalisations des patients ne pouvant donner leur consentement.

1 – Hospitalisation libre = HL

C’est le mode d’hospitalisation également utilisé dans les autres spécialités.

L’accord du patient suffit.

2 – Hospitalisation à la demande d’un tiers = HDT

Mode d’hospitalisation sans le consentement du patient et sur demande d’un tiers car « les troubles rendent impossible le consentement du patient ET son état impose des soins immédiats assortis d’une surveillance en milieu hospitalier »

Elle nécessite :

- une demande manuscrite, rédigée par toute personne susceptible d’agir dans l’intérêt du patient (famille, ami…), à l’exclusion du personnel exerçant dans l’établissement d’accueil (pas l’infirmière, l’assistante sociale…)

Elle doit être :

. manuscrite, sur papier libre

. mentionner le nom, les prénoms, l’age, la profession, l’adresse du demandeur

. mentionner le nom, les prénoms, l’age, la profession, l’adresse du patient

. la nature des relations entre le demandeur et le patient, ainsi que le degré de parenté

- la pièce d’identité du demandeur, du patient

- deux certificats médicaux

. le 1° médecin doit obligatoirement être thèsé, et extérieur à l’établissement, il peut ne pas être spécialiste

. le 2° médecin doit aussi obligatoirement être thèsé, mais il peut être de l’hôpital et non spécialiste

Les 2 médecins ne doivent être ni parents, ni alliés au 4° degré inclusivement du patient, du demandeur et du directeur de l’établissement ou entre eux.

En cas d’urgence, un seul certificat suffit, on parle alors de péril imminent.

Les certificats doivent

. être datés,signés

. mentionner l’identité du médecin, du patient

. décrire les symptômes sans donner de diagnostic

. finir par la formule consacrée « cet état nécessite que Mr X soit placé dans un établissement régit par….. »

Ils sont valable 15 jours.

3 – Hospitalisation d’office = HO

Elle se justifie quand « le comportement d’un individu compromet l’ordre public ou la sûreté des personnes ».

Elle nécessite :

. un arrêté préfectoral (émanent du Préfet en province, du Préfet de Police pour Paris)

. un certificat médical (qui ne peut pas être fait par un médecin psychiatre travaillant dans l’établissement)

En cas de péril imminent, un seul certificat suffit.

Une particularité : l’HO-D398

C – Les thérapies

- les thérapies courtes, dites brèves :

. psychothérapie de soutien

Entretien psychiatrique classique, dont le but est de communiquer avec le patient,

D’évaluer la tolérance du traitement,

D’adapter une thérapeutique pharmacologique ou autre

De suivre l’aggravation ou amélioration des symptômes

Et d’effectuer une évaluation diagnostique

En pratique, elle est effectuée par le médecin au cours de l’hospitalisation ou d’un suivi externe

. psychothérapie cognitivo-comportementale

En pratique : il s’agit d’une thérapie brève (20 séances, 6 mois de traitement)

Evaluation de l’intensité du comportement pathogène en début et fin de traitement

Participation active et volontaire du patient

Analyse du problème cible

Conceptualisation sous forme d’hypothèse du problème soumis par le patient

Les buts à atteindre sont fixés par le patient

Thérapie dirigée vers un objectif précis

Indications : troubles conjugaux, anorexie, boulimie, troubles sexuels, troubles phobiques, obsessionnels, trouble panique, alcoolisme, toxicomanie.

Techniques :

.exposition : confrontation du sujet dans la réalité ou en imagination aux situations redoutées ou évitées

. désensibilisation : apprentissage d’une réponse antagonisant l’anxiété, construction d’une hiérarchie de situations anxiogènes , affrontement progressif des situations

.immersion : sujet confronté à un stimulus anxiogène maximal

.entraînement de l’affirmation de soi(pour les phobies sociales)

.thérapie cognitive : apprentissage d’une méthode d’analyse permettant au patient d’affronter et de surmonter les problèmes présents.

. psychothérapie familiale = psychothérapie systémique

Indications :

.dans toute les pathologies psychiatriques d’un patient ayant des répercussions sur son entourage

.les pathologies de la dynamique familiale d’un patient, quand il y a renforcement de son symptôme en relation avec une incompréhension ou une perturbation du fonctionnement dans la famille

. pour les adolescents à problème, anorexie, toxicomanie, (schizophrénie)

Le but étant de montrer les familles comme subissant autant qu’agissant la pathologie de leur membre malade.

- les thérapies longues :

. psychothérapie d’influence analytique

Proche en théorie de la psychanalyse.

Indiquée pour tous les états limites pour une psychothérapie analytique.

En pratique : le patient est en face-à-face, plutôt que sur un divan

Une association est fréquente avec une chimiothérapie au cours de la cure.

. psychothérapie analytique

Cure psychanalytique de longue durer (3 à 5 ans, voir plus)

A visée thérapeutique ET théorique : compréhension de son mode de fonctionnement

En pratique : séances de 45 minutes, en ambulatoire, 2 à 4 fois par semaine, technique du divan

Indications : les névroses

Contre-indication : les psychoses, encore que cette notion est partiellement remise en cause

- la sismothérapie ou électronarcose

Il s’agit de réaliser une crise d’épilepsie contrôlée, chez un sujet anesthésié, par application d’un courant électrique, selon un protocole définit.

Après un bilan pré-anesthésique et somatique.

Il n’existe pas de contre-indication absolue à la pratique de la sismothérapie, seulement des contre-indications relatives : celle de l’anesthésie générale, insuffisance cardiaque et/ou respiratoire grave, anévrysmes, traitement par anti-coagulants ou IMAO, décollement de rétine…

Indications :

- dans les mélancolies :

Stuporeuse

Délirante

Très anxieuse

Chez la femme enceinte

- dans les états dépressifs :

Résistants après plusieurs semaines de traitement antidépresseur bien conduit

Grave, quand il existe une contre-indication aux anti-dépresseurs

- dans les schizophrénies, bien qu’actuellement dépassé

Les formes catatoniques

Les formes paranoïdes précoces

Les formes dysthymiques résistantes à la chimiothérapie.

Les complications sont rares, et inférieures à celles de la chimiothérapie

Amnésies transitoires

Celles de l’anesthésie générale

4 / LA PROTECTION DES BIENS

A - Sauvegarde de justice

B - La tutelle

C - La curatelle

	SAUVEGARDE DE JUSTICE	CURATELLE	TUTELLE
INDICATION	Trouble transitoire	Trouble chronique	Trouble chronique
DEMANDE	Médecin	Malade Famille Juge des tutelles	Malade Famille Juge des tutelles curateur
FAITE AU	Juge des tutelles	Juge des tutelles	Juge des tutelles
AVIS D’UN MEDECIN EXPERT AUPRES DES TRIBUNAUX	Non	Oui	Oui
PRISE D’EFFET	Immédiat (dès l’envoie du certificat)	Après jugement du juge des tutelles	Après jugement du juge des tutelles
DUREE	2 mois Renouvelable jusqu’à 6 mois	Indéfinie	Indéfinie
ADMINISTRATION DES BIENS	Possible	Possible	Possible
ACTES DE DISPOSITION	Autorisés	Curateur	Tuteur
DROITS CIVIQUES	Oui	Oui	Non
PRESCRIPTION	5 ans	5 ans	5 ans
CESSATION	- par péremption - par demande du médecin -lors du passage à un autre mode de protection	Par décision du juge des tutelles, sur avis d’un expert, après une demande	Par décision du juge des tutelles, sur avis d’un expert, après une demande

INTRODUCTION A LA PSYCHANALYSE

- L'axe topique :

Il étudie les lieux de l'appareil psychique et leurs rapports entre eux

-- Première topique (1900) : Inconscient, Préconscient, Conscient

Elle date de la science des rêves, entre 1900 et 1915.

Il y a alors trois systèmes :l'Inconscient, le Préconscient et le Conscient ayant chacun sa fonction, son type de processus, son énergie d'investissement et ses contours représentatifs.

Entre ces 3 systèmes se situent des sas, des censures, dont la fonction est de contrôler le passage d'un système à l'autre.

L'ordre de passage est toujours le même.

La direction est "progrédiante" (Inconscient, Préconscient, Conscient)

ou "régressive" (Conscient, Préconscient, Inconscient).

Une représentation ne peut donc jamais passer du Conscient à l'Inconscient, ni inversement de l'Inconscient au Conscient.

Le "noyau pathogène" est un noyau qui peut donner naissance à la pathologie.

Il est formé par le refoulement mais il est là aussi dès l'origine, de façon phylogénétique.

Chaque système est formé en couches, les souvenirs étant rangés autour du noyau pathogène, selon un ordre chronologique mais aussi logique.

La prise de conscience ou ré-intégration du souvenir inconscient dans le conscient, se fait selon un défilé qui franchit les censures entre Inconscient et Préconscient et entre Préconscient et Conscient. 

-- 2ème topique (1920) : le Ça, le Moi, le Surmoi 

Elle est élaborée à partir de 1920.

Elle comporte 3 systèmes :

. le Ça (pôle pulsionnel),

. le Moi (intérêt de la totalité de la personne, raison + narcissisme),

. le Surmoi (agent critique, intériorisation des interdits et des exigences).

Pour expliquer l'ensemble des phénomènes mentaux, FREUD en viendra à rajouter l'Idéal du Moi, très investit narcissiquement.

●●● Le Ça:

C’est un vaste réservoir pulsionnel, qui appartient au domaine inconscient.

Il constitue le pôle pulsionnel de la personnalité.

Son contenu est :

- pour une part inné et inconscient

- et d’autre part acquis et refoulé.

L’instance du Ça comprend deux types de pulsions :

- Eros, les pulsions libidinales et les pulsions de vie, comme l’amour, la faim

- Thanatos, les pulsions de mort.

Les rapports du Ça avec les autres instances :

Le Ça et la Moi ne sont pas séparés de façon tranché :

- le Moi se mélange dans sa partie inférieure au Ça

- le refoulé du Moi se mélange aussi au Ça dont il n’est qu’une partie.

En fait le Moi n’est qu’une partie modifiée du Ça sous l’influence du monde extérieur par la médiation du système perception-conscience.

Le Surmoi plonge également dans le Ça.

Le mode d’organisation du Ça :

Le Ça n’a pas réellement de mode d’organisation, sa structure interne spécifique s’apparentant plus à une forme de chaos s’emplissant d’une énergie venant des pulsions. Il y a dans le Ça une absence de sujet cohérent.

Cependant, il existe un dualisme entre les pulsions du Ça et les pulsions du Moi, ce qui implique une certaine organisation dans leur opposition dialectique.

Ainsi, l’absence d’organisation du Ça n’est que relative

Le Ça et le Moi peuvent être représentés par l’image du cavalier et son cheval : la monture produit l'énergie à se mouvoir, le cavalier dompte et canalise l’énergie de la monture pour produire le mouvement du puissant animal.

●●● Le Moi:

Le « Ich », l’ « Ego ».

Le moi est dans une relation de dépendance entre les revendications du Ça, les impératifs du Surmoi et les exigences de la réalité.

D’un point de vue dynamique, le Moi représente dans le conflit névrotique le pôle défensif de la personnalité.

Il met en jeu une série de mécanismes de défense, ceux-ci étant motivés par la perception d’un affect déplaisant : le signal d’angoisse.

D’un point de vue économique, le Moi apparaît comme un facteur de liaison des processus psychiques.

Mais dans les opérations d défensives, les tentatives de liaison de l’énergie pulsionnelle sont contaminées par les caractères qui spécifient le processus primaire, et prennent alors une allure compulsives, répétitives, déréelles.

Le Moi est un appareil adaptatif différencié à partir du Ça au contact de la réalité extérieure.

Il est à la fois autonome et hétéronome, apparaissant comme un médiateur qui s’efforce de tenir compte d’exigences contradictoires. Il est soumis à une triple servitude et menacé par 3 sortes de dangers:

- celui venant du Moi extérieur

- celui venant de la libido du Ça

- celui venant de la sévérité du Surmoi.

Comme « être frontière », le Moi est conçu comme un appareil de régulation et d’adaptation à la réalité.

Il apparaît comme le produit d’une différenciation progressive du Ça résultant de l’influence de la réalité extérieure destiné à assurer une maîtrise progressive des pulsions : il cherche à mettre le principe de réalité à la place du principe de plaisir qui règne sans restriction dans le Ça.

La distinction entre le Moi et le Ça rejoint l’opposition entre la raison et la passion.

Le Moi est en dernier ressort le dérivé des sensations corporelles, principalement de celles qui naissent de la surface du corps. Il pourrait alors être considéré comme une projection mentale de la surface du corps, à coté du fait qu’il représente la superficie de l’appareil mental.

Freud a cependant fait évolué ses conceptions ; le Moi aurait aussi une origine interne dans certaines perceptions privilégiées qui proviennent non du monde extérieur en général, mais du monde inter humain.

Plutôt qu’une émanation du Ça, le Moi serait un objet supervisé par celui-ci, orientant le libido sur le Moi, ou sur un objet extérieur, éclairant ainsi la clinique des psychoses.

●●● Le Surmoi :

Instance qui a un rôle assimilable à celui d’un censeur à l’égard du Moi.

Freud voit dans le fonctionnement du Surmoi la conscience morale, l’auto observation, la formation d’idéaux.

Héritier du déclin du complexe d’Œdipe, il se constitue par intériorisation des exigences et des interdits parentaux : l’enfant renonçant à la satisfaction de ces désirs Œdipiens frappés d’interdits, transforme son investissement sur ses parents en identification sur ses parents et intériorise l’interdiction.

- chez le garçon, le complexe d’ Œdipe de heurte irrévocablement à la menace de castration, un Surmoi rigoureux lui succède

- chez la fille, à l’inverse, le complexe de castration au lieu de détruire le complexe d’ Œdipe en prépare l’apparition. La petite fille demeure dans ce complexe pendant un temps indéterminé et ne le démolit que tardivement et de façon incomplète.

Ainsi, c’est le renoncement aux désirs oedipiens amoureux et hostiles qui est au principe de la formation du Surmoi.

Celui-ci est enrichi par l’éducation, la religion, la culture, la moralité…

Freud considère que l’établissement du Surmoi peut-être considéré comme un cas réussie d’identification avec l’instance parentale. Instance parentale ne doit pas être comprise comme une personne, c’est-à-dire que le Surmoi de l’enfant ne se forme pas à l’image des parents, mais bien à l’image du Surmoi de ceux-ci. Il s’emplit du même contenu, devient le représentant des traditions, des jugements de valeur qui subsistent à travers les générations.

Le Surmoi fonctionne sur un mode réaliste et comme une instance autonome.

C’est « la grosse voix exprimant la censure » de Jimmy Cricket dans Pinocchio.

La deuxième topique fait intervenir des conflits inter-systèmiques mais aussi intra-systèmiques.

Dans l'ambivalence par exemple, il y a un conflit créé par la dualité pulsionnelle à l'intérieur d'un même système, le Ça (conflit intra-systèmique).

Par contre, l'Oedipe est un conflit inter-systèmique entre le ça et le Surmoi.

La deuxième topique met ainsi l'accent sur la dépendance entre les systèmes.

Elle permet de se rendre compte par exemple que la sublimation permet à la fois la satisfaction du Moi et la satisfaction des revendications pulsionnelles.

La deuxième topique révèle mieux la façon dont le sujet se construit, et se perçoit.