Table des matières
2- Collaboration IDE
/pédiatre :
4- Signes cliniques chez
l'enfant :
L'enfant
X arrive aux urgences pédiatriques, accompagné de ses parents pour hyperthermie
persistante.
Dans
la salle d'attente, X tombe à terre et tremble, la mère crie et le père vient
vous chercher.
IDE
aux urgences pédiatriques, vous prenez X en charge.
Dans
l'urgence, vous veillez à assurer sa sécurité :
- présences de signes cardio-respiratoires
- désobstruction des
voies aériennes supérieures à l'aide de la canule de mayo (afin d'éviter
la chute de la langue en arrière)
- l'enfant doit être
mis en position latérale de sécurité
- écarter les objets
susceptibles de le blesser
- prévenir le médecin
- noter si crise
tonico-clonique? Perte de connaissance ? Changement brutal du tonus
musculaire? Révulsion des globes oculaires
- noter la durée
- surveillance du
faciès : risque de cyanose
- sur prescription
administration de Valium intra-rectal (0,5 mg/kg) : noter la durée
entre l'injection et l'arrêt de la crise.
La
crise cède assez rapidement après l'administration de l'anti-convulsivant.
Il
s'agit d'une crise convulsive due à l'hyperthermie (39,5°C) car
Ø pas d'hypoglycémie : HGT = 0,83
Ø après l'étude du iono sanguin pas de
troubles décelés. (cf.polycop s/convulsions + CAT en présence d'un enfant
faisant une crise convulsive).
2-
Collaboration IDE /pédiatre :
L'enfant
est très asthénique, le pédiatre l’examine :
L’enfant
est allongé en chien de fusil, prostré (très algique)
Il
ne supporte ni le bruit, ni la lumière (photophobie) et encore moins
qu'on le touche !
Les
parents soulignent qu'il n'a pas arrêté de vomir depuis 24 heures, il ne veut
plus s'alimenter car il a peur de ces vomissements violents (en jet !)
IL
pleure et se plaint de maux de tête très fort.
Le
pédiatre le fait asseoir et l'enfant fléchit les genoux (signe de kerning),
sa nuque est raide
Il
s'agit d'un syndrome méningé.
a) hospitalisation :
Devant
ce tableau clinique, le pédiatre hospitalise X et prescrit à l'arrivée dans le service :
- BS : NFS/CRP +
hémoculture.
- VVP en place avec
bio G5%.
- PL sous entonox (gaz
équimolaire d'O2 et de protoxyde d'azote à visée antalgique,
anxiolitique, euphorisant et amnésiant).
- antithermiques I.V
(perfalgan 60 mg/kg).
- thorax à la
recherche d'un foyer infectieux.
- en cas de crise
convulsive Valium IR 5mg/kg.
b) Rôle IDE
En
cas d'hospitalisation, il est nécessaire de prendre le temps d'expliquer aux
parents les différents soins douloureux soient-ils (PL). C'est un geste très
mal vécu par la famille c'est pour cela que la communication avec les parents est
primordiale : il faut d’une part souligner l'importance et la nécessité de
cet examen, et d’autre part expliquer à la famille les méthodes antalgiques
utilisées.
L’accueil
et les soins doivent être facilités par une prise en charge efficace :
- Isolation de l'enfant
dans une chambre seule, dans un environnement serein (peu de lumière et
peu de bruit).
- Précautions
d'asepsie rigoureuses.
- Limiter les visites
en veillant à ce que les consignes soient respectées.
- Expliquer et grouper
les soins auprès de l'enfant au moment où les antalgiques font leurs
effets optimums.
- Rassurer l'enfant,
lui parler même si ses réactions sont minimes.
Surveillance
de l'évolution de la maladie :
- Scope :
surveillances des paramètres vitaux
- faciès, son état de
conscience, convulsions
- surveillance de son
comportement
- douleur.
- la température.
- comportement
alimentaire.
- L’état cutanée
surtout en cas de Méningite à méningocoques.
c) Rôle IDE et ponction lombaire (PL) :
(cf. photocopie)
L'information
auprès de l'enfant et de sa famille nous permet d'établir un lien non
négligeable qui va permettre d'établir une communication voire une confiance
entre l'enfant, le personnel soignant et la famille.
Toujours
dire à l'enfant ce que vous faites même si l'enfant ne vous paraît pas réceptif
et quelque soit son âge !
La
PL est une pratique plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte.
Elle
nécessite une préparation rigoureuse qui consiste à préparer le matériel de la
ponction dans une salle adaptée, muni d'une rampe d'O2 et aspiration
prêt à fonctionner. Il faut également un ambu avec prise d'O2 murale branché
pour ventiler l'enfant en cas de malaise.
- Installer l'enfant
(cf. photocopie) !;
- pratiquer
l'analgésie au MEOPA (entonox).
- Une IDE surveille le
faciès de l'enfant ainsi que les paramètres vitaux chez les plus petits.
- IDE sert le pédiatre
habillé tout en stérile.
- faire une asepsie rigoureuse
à la bétadine ou à l’amukine.
- 3 tubes sont prêts à
être utilisés (10 gouttes par tubes).
- Pansement occlusif
- Après la ponction, allonger
l'enfant à plat sur le dos pendant 24 heures.
- Surveillance de la
conscience.
- Surveillance des
céphalées et différents signes méningés.
- Prise de TA.
- Faire boire pour
aider la production de LCR.
1- Généralités :
Il
existe plusieurs formes de méningites.
Il
s'agit d'une inflammation des méninges se traduisant par une hypersécrétion de
liquide céphalo-rachidien augmentant donc la pression dans l'espace méningé.
L'examen
diagnostic est la ponction lombaire PL.
Ce
sont des méningites à liquide clair, elle représente 75 % des cas.
L'évolution
est bénigne, résolutive en quelques jours : le traitement est
symptomatique.
Le
tableau clinique est souvent très intense bien que l'état général soit bien
conservé.
Virus
les plus souvent rencontrés :
- mononucléose
infectieuse
- coxsackies
- échovirus
Ce
sont des affections fréquentes en pédiatrie, elle touche surtout les enfants de
moins de 5 ans.
Il
existe une mortalité et une morbidité importante surtout chez les nourrissons.
La
guérison repose sur :
Ø la précocité du diagnostic
Ø l'identification du germe causal
Ø la mise en route rapide d'un traitement
adapté, qui repose lui meme sur la PL et l'examen direct (le germe responsable
est identifié dans l'heure.
Germes
en causes :
Ils
sont différents selon l'age de l'enfant.
a) Chez
le nouveau né :
ce
sont des germes de transmission materno-infantile
·
le
streptocoque B
·
Escherichia
coli
·
Listéria
b) Chez
l'enfant de + de 3mois :
·
Méningocoques
·
Pneumocoques
·
Haémophilus
influenzaé de type B
La
méningite est une urgence diagnostique !!!
4- Signes
cliniques chez l'enfant :
·
céphalées
intenses
·
nausées,
vomissements
·
rachialgies
·
fièvre
·
altération
de l'état général
·
photophobie
A
l'examen l'enfant est hyperalgique, couché en chien de fusil, gêné par la
lumière et le bruit, il n'apprécie pas le contact car il existe une
hypersensibilité cutanée.
La
nuque est raide et douloureuse.
Le
signe de Kerning est fréquemment retrouvé (l’enfant fléchit les genoux
lorsqu'on le fait asseoir sur le lit.)
5- Signes cliniques chez le nourrisson :
Le
tableau est polymorphique donc trompeur (diagnostic difficile)
La
méningite est évoquée devant :
·
convulsions
fébriles
·
troubles
de la conscience
·
trouble
du comportement
·
geignements,
irritabilité
·
fièvre
·
signes
vasomoteurs
·
difficultés
alimentaires
·
paralysie
oculomotrice
·
plafonnement
du regard
·
cyanose
·
pâleur
·
somnolence
·
cris,
gémissements
·
hypotonie
·
tension
de la fontanelle
6- Signes cliniques chez le nouveau né :
·
troubles
digestifs
·
détresse
respiratoire
·
hypothermie
·
cyanose
·
gémissements
·
trémulations
·
convulsions
atypiques
·
abolition
des automatismes primaires (ex : grasping)
La
difficulté diagnostic chez le nouveau né et la gravité de la maladie, ainsi que
l'urgence à débuter un traitement, impose une PL devant toute fièvre non
expliquée chez un enfant moins de 3 mois.
La
PL est la clé du diagnostic. Elle permet de ramener le liquide
céphalo-rachidien ( LCR) dont l'analyse (sa couleur, le nombre de cellules et
le type de cellules retrouvées ) déterminera l'origine de la méningite.
Le
diagnostic clinique de méningites virales est fortement suspecté lorsque le LCR
est clair, stérile, normoglycorachique avec une cellularité classiquement à
prédominance lymphocytaire.
Dans
ce cas, aucune recherche virale n'est effectuée en raison de l'évolution le
plus souvent bénigne
La
PCR peut avoir une importance pour améliorer la détection des bactéries dans le
LCR ou pour accélérer le diagnostic d'une méningite à Entérovirus. (La PCR dans
le LCR s'obtient en 24 h alors que la culture demande 48h).
Dans
le cas des méningites bactériennes, le LCR est typiquement trouble avec une
cellularité importante à prédominance de polynucléaires neutrophiles, une
hypoglycorachie, une hyperprotéinorachie.
La
culture et l'antibiogramme permettront d'isoler, d'identifier le germe et de
déterminer sa sensibilité aux antibiotiques => traitement adapté mis en
place.
1-
Symptomatique :
- antidouloureux
- antipyrétiques
- anticonvulsivants
2- Curatif :
Il
associe 3 antibiotiques (amiklin / claforan / clamoxyl) en IV, il dure au
minimum 10 jours.
Malgré
les progrès de la prise en charge médicale, le taux de séquelles neurologiques
et sensorielles (ouie) reste voisin de 20% toutes formes confondues.
Seule
la méningite à méningocoques impose une déclaration auprès du médecin de la
DDASS et d'une antibioprophilaxie de l'entourage et des sujets contact.
Pour
le méningocoque du sérogroupe A ou C, la prévention par la vaccination permet
la protection des sujets ayant eu des contacts proches et répétés avec le
malade et des enfants en bas age vivant en collectivité ou la promiscuité est
grande.
Une
vaccination contre le pneumocoque (prevenar) est également de + en + pratiquée.
