INFECTIONS À STAPHYLOCOQUES

INTERET

Les infections staphylococciques sont à connaître en raison de leur fréquence et de leur polymorphisme, allant de l'infection tégumentaire banale à l'atteinte polyviscérale grave.

PHYSIOPATHOLOGIE

BACTERIOLOGIE:

- cocci Gram+ non-capsulé en grappe

- très résistant en milieu extérieur, iil pousse sur tous les milieux

EPIDEMIOLOGIE:

á Les staphylocoques sont des bactéries ubiquitaires contaminant les surfaces, l'air et l'eau. L'homme en est le principal réservoir.

á Notion  d'un portage sain dans les régions nasales, les aisselles, le périnée...

á La transmission se fait de façon directe par des lésions ouvertes, indirecte par voie aérienne ou plus souvent manuportée.

á La part jouée par les staphylocoques dans les infections nosocomiales est essentielle

PATHOGENIE:

* Les facteurs favorisants sont les âges extrêmes, la dénutrition et l'existence d'une affection débilitante éventuellement iatrogène. Une place à part doit être faite aux interventions chirurgicales longues et délicates avec mise en place d'un matériel prothétique. Les mesures de réanimation ou de surveillance agressifs sont des facteurs favorisants supplémentaires.

* La porte d'entrée d'une staphylococcie est cutanée, plus rarement muqueuse.

Staphylococcies cutanéo-muqueuses

1) Staphylococcies épidermiques

a) L'impétigo

- staphylococcique mais aussi streptococcique

- petites épidémies dans les collectivités d'enfant car très contagieux et autoinoculable

- bulles en nombre variable à contenu clair sur une base inflammatoire - le contenu se trouble en quelques heures - la bulle se dessèche pour donner une croûte jaunâtre très prurigineuse

- siègent volontiers à la face, au cuir chevelu et aux membres

+ des adénopathies satellites sont possibles.

b) L'onyxis et le périonyxis

Atteinte du mur unguéal ou bourrelet périunguéal chroniques.

c) Le panaris sous-unguéal

Décollement épidermique périunguéal.

2) Staphylococcies du follicule pilo-sébacé

a) Folliculite aiguë superficielle

Petite élevure inflammatoire à l'orifice d'un follicule - pustule entourée d'une aréole inflammatoire - s'ouvre pour donner une croûte.

b) Folliculite aiguë profonde: abcès intrafolliculaire de la gaine du poil

Furoncle: nécrose de tout l'appareil pilo-sébacé qui constitue le bourbillon. Peut se compliquer s'il a été l'objet de manipulation: en particulier les furoncles de la lèvre supérieure peuvent donner des staphylococcies malignes de la face.

Anthrax: conglomérat de furoncles dans les zones de frottement.

c) Orgelet

Folliculite ou furoncle ciliaire.

d) Sycosis

Confluence de folliculites profondes chroniques réalisant des placards infiltrés et tuméfiés, parsemés de pustules. La région de la barbe est particulièrement exposée.

3) Staphylococcies du tissu cellulaire sous-cutané

* Abcès sous-cutané chauds ou froids

* Cellulite

* Panaris qui peut se compliquer de phlegmon de la gaine des fléchisseurs.

4) Staphylococcies des canaux glandulaires: l'hidrosadénite

C'est une suppuration traînante des glandes apocrines des aisselles, des régions périanales et génitales. A la phase d'état, les nodosités laissent sourdre une sérosité purulente. Le traitement en dehors de l'antibiothérapie est l'exérèse.

5) Staphylococcies cutanées récidivantes

La répétition de l'infection sur le même mode ou dans le même territoire est fréquente et doit faire rechercher un facteur favorisant: diabète, malnutrition, surmenage, modifications climatiques, allergie aux vêtements, macération.

Septicémies à STAPHYLOCOQUES: les staphylococcémies

La septicémie à staphylocoques est une septicémie à point de départ thrombophlébitique, celle-ci succédant à une colonisation de l'endoveine. C'est la fragmentation du caillot septique qui est à l'origine de l'essaimage bactérien. La phlébite elle-même n'est que rarement symptomatique.

Les staphylococcémies sont marquées par une grande fréquence des métastases polyviscérales (localisations secondaires).

La porte d'entrée d'une staphylococcémie est cutanée, plus rarement muqueuse. Elle reste inconnue dans 1/3 des cas. Les septicémies iatrogènes forment aussi 1/3 des cas et la fréquence des germes multirésistants les caractérise: l'isolement d'un S dans un foyer opératoire ne doit jamais être négligé.

1) Formes aiguës fulminantes

- début brutal avec syndrome toxique majeur

- possibilité de choc

- évolution foudroyante en 2 à 5j, délaai pendant lequel l'antibiothérapie n'a pas eu le temps d'être efficace

- hémocultures toujours positives

- dissémination majeure observée à l'auutopsie

La staphylococcie maligne de la face représente le type même de ces formes dramatiques.

2) Endocardites infectieuses (EI) staphylococciques

- les EI sur valves natives ont pour origine la voie IV et le staphylocoque doré, se font le plus souvent sur valves antérieurement lésées. Il en existe 2 formes: la forme aiguë avec métastases cutanées et vasculaires (anévrysme mycotique), et la forme subaiguë d'Osler. Une forme particulière est l'endocardite tricuspide après avortement septique ou chez le toxicomane: insuffisance ventriculaire droite + syndrome infectieux de diagnostic difficile. Les embols pulmonaires avec infiltrats radiologiques répétés parfois excavés ou réaction pleurale attirent l'attention.

- Les EI sur prothèses apparaissent rapidement ou de façon retardée après l'intervention. Les embolies artérielles avec infarctus ou miliaire sont fréquentes et parfois révélatrices. En dehors de la désinsertion, le diagnostic est difficile.

3) Staphylococcémies du nourrisson: 2 localisations septiques fréquentes

- ostéomyélite du maxillaire, de la hanche ou des os longs

- pneumopathie bulleuse.

-

Les staphylococcies toxiniques (par opposition aux staphylococcies suppuratives)

Syndromes à expression cutanée liés à des exotoxines  sécrétées par les souches de staphylocoques doré .  La lésion histologique commune est le clivage intraépidermique.

1) Scalded Skin Syndrom ou SSS

a) Syndromes scarlatins staphylococciques

- fait suite le plus souvent à une staphylococcie cutanée superficielle

- symptomatologie très voisine des scarlatines streptococciques.

b) Impétigo bulleux

- parfois sur dermatose préexistante

- bulles du tronc et de la face se rompant, laissant une cicatrice lisse et dépigmentée.

c) Syndrome de Lyell staphylococcique

- nourrisson<2ans

- éruption scarlatiniforme ou morbilliforme débutant autour des plis, puis en 1 ou 2jours, exfoliation avec aspect de brûlure

- signe de Nikolski: la simple pression du doigt entraîne le décollement épidermique

- conjonctivite, stomatite, chéilite

- évolution favorable sous traitement contrairement au syndrome de Lyell toxique.

d) Dermatite exfoliatrice du nouveau-né (maladie de Ritter von Rittersheim)

- épidémies dans les maternités chez les nouveau-nés

- décollement épidermique avec altération de l'état général intense

- mortalité de 15%.

2) Le Toxic Shock Syndrom ou TSS

- décrit dans les années 80 chez les américaines utilisant des tampons super-absorbants

- tableau infectieux toxique avec érythrodermie maculeuse scarlatiniforme généralisée ou seulement palmo-plantaire avec desquamation 1 à 2semaines plus tard avec parfois alopécie ou chute des ongles.

- le diagnostic nécessite 3 atteintes viscérales pour être affirmée, 5 en l'absence de desquamation, 2 dans les formes mineures

- les hémocultures sont négatives.

- la guérison est habituelle, les décès par collapsus forment 3% des cas, la récidive est possible.

Les entérocolites staphylococciques

1) Les toxi-infection alimentaire collective à staphylocoques

- dues aux entérotoxines thermostables du staphylocoque doré

- incubation courte, symptomatologie intense mais courte.

DIAGNOSTIC

1) Le diagnostic de certitude

Il repose sur l'isolement de la bactérie dans le sang ou des lésions.

L'antibiogramme est systématique.

Les prélèvements et l'interprétation sont difficiles car de nombreux sites peuvent abriter les staphylocoques.

2) Le diagnostic indirect, nécessaire pour les formes subaiguës ou déjà traitées

a) Antistaphylolysines de type a et g

b)

b) anticorps antiacide téichoïque

Grand intérêt dans les endocardites infectieuses à hémocultures négatives

Le traitement des staphylococcies

1) Les mesures prophylactiques

Elles s'appliquent dans plusieurs domaines:

- en restauration collective, pour éviter les toxi-infections alimentaires collectives

- en hygiène familiale, quand il s'agit de rechercher et d'éradiquer le staphylocoque en cas de staphylococcie cutanée récidivante

- antibiothérapie de courte durée encadrant un geste opératoire en orthopédie et chirurgie thoracique après éradication d'éventuels foyers

2) Les antibiotiques anti-staphylococciques

Ils appartiennent à de nombreuses familles parmi lesquelles: les b-lactamines, les macrolides, les aminosides, les fluoroquinolones et les glycopeptides.

La variabilité de sensibilité des souches, notamment en milieu hospitalier, font qu'elle doit être systématiquement étudiée in vitro.

3) Les indications

a) Staphylococcies superficielles

Leur traitement est avant tout un traitement préventif des accidents graves. Il faut savoir:

- qu'un furoncle ne doit pas être traité par les antibiotiques, à l'inverse d'une furonculose

- en aucun cas il ne faut négliger le traitement local.

b) Staphylococcies graves: traitement difficile et insuffisamment codifié

Même si les associations synergiques n'ont pas montré un efficacité>à la monothérapie, elles restent la règle en France. Leur choix est guidé par:

- la sensibilité de la souche à la méthicilline

- le siège de l'infection et la diffusion des antibiotiques considérés

méninges: fosfomycine+céfotaxime ou fluoroquinolone+cotrimoxazole

os: aminoside+cloxacilline ou céphalotine ou rifampicine ou fluoroquinolone

- par la gravité de l'infection

Endocardite infectieuse: glycopeptide+aminoside ou fosfomycine

Le traitement de la porte d'entrée est obligatoire:

- retrait et/ou remplacement des cathéters

- ablation du matériel prothétique

- drainage d'une infection collectée

- ligature/exérèse d'une veine siège d'une thrombose septique, ligature de la veine cave inférieure en cas d'embols récidivants

Le traitement initial est empirique, rapidement mis en place. Ses modifications ultérieures se font obligatoirement après discussion basée sur les examens de surveillance de l'antibiothérapie, en sachant que toutes les associations mettent un certain temps pour agir. La néphrotoxicité de certaines associations doit être surveillée.

Il n'y a pas de critère infaillible pour affirmer la guérison en dehors de la clinique. Dans tous les cas, le traitement est prolongé de plusieurs semaines.