Forme clinique typique de la salpingite aiguë


 

     Il s’agit d’une jeune femme qui consulte en urgence pour des douleurs pelviennes à début brutal souvent au décours des règles, intenses avec paroxysmes, augmentées par l’effort et calmées par le repos, de siège hypogastrique et pelvien, bilatérales.

     Elles sont souvent associées à des symptômes urinaires (brûlures mictionnelles, pollakiurie) à une symptomatologie évoquant une réaction péritonéale (nausées, diarrhées), ou encore à des métrorragies.

     

     La fièvre est variable mais en règle modérée (38°5) et l’état général est conservé.

 

     L’interrogatoire recherche l’existence de facteurs de risque et en particulier un contact infectant dans les jours précédents; la date des dernières règles n’est en règle pas modifiée.

 

     L’examen clinique trouve une douleur sous ombilicale d’intensité variable à la palpation, alors qu’il n’existe pas de contracture, l’abdomen respire bien, les fosses lombaires sont souples, le point de Mac Burney est indolore ou peu sensible. Une douleur spontanée ou provoquée de l’hypochondre droit peut orienter vers une péri-hépatite associée évoquant un syndrome de Fitz-Hugh-Curtis en relation avec une infection à chlamydiae ou à gonocoque.

 

     Au spéculum, une leucorrhée d’aspect variable, la glaire endo-cervicale si elle existe est louche (endo-cervicite). Les prélèvements bactériologiques sont immédiatement effectués au niveau du méat-urêtral, du col utérin et des orifices des glandes de Bartholin avec ensemencement sur milieu spécifique permettant le transfert au laboratoire.

 

     Au toucher vaginal, l’utérus est sensible à la pression et surtout à la mobilisation latérale, les culs de sac latéraux sont empâtés et très sensibles, on peut parfois retrouver une masse plus ou moins douloureuse et d’interprétation difficile.

 

     Devant un tel tableau, le diagnostic est fortement évoqué et l’hospitalisation s’impose.

 

     La biologie est peu contributive : une hyperleucocytose à polynucléaire est présente une fois sur deux, l’augmentation de la vitesse de sédimentation est très inconstante, la CRP est surtout utile pour la surveillance de l’évolution.

 

     Il faut demander systématiquement un sérodiagnostic des chlamydiae, de la syphilis et de l’hépatite B, la sérologie HIV étant pratiquée avec l’accord de la patiente.

     

     L'échographie pelvienne peut être normale mais peut objectiver une collection liquidienne ou une image latéro-utérine évoquant un pyosalpinx d’indication chirurgicale. Un épanchement du Douglas est pratiquement constant dans cette forme avec un flou des contours correspondant à l’oedème inflammatoire.

 

 

La coelioscopie permet seule d’affirmer le diagnostic. Son indication est large dès qu’il existe un doute et, dans ce cas doit être réalisée avant toute antibiothérapie.Elle a un triple intérêt :

·         Diagnostique, permettant de définir 3 stades de salpingite, et en même temps seront éliminés les autres diagnostics possibles : appendicite, tumeur kystique de l’ovaire, grossesse extra-utérine, torsion annexielle.

* Salpingite catarrhale avec trompes oedémateuses mais souples avec quelques adhérences qui se clivent facilement et un liquide péritonéal peu abondant en règle séreux mais louche :

* pachisalpinx avec trompes rouges, épaisses, nodulaires et oedématiées et adhérences avec fausses membranes entre les différents organes.

* salpingite abcédée avec pyosalpinx (surinfection d’un hydrosalpinx préexistant), abcès tubaire par obturation tubaire distale, abcès tubo-ovarien correspondant à un véritable plastron annexiel et participation de l’ovaire qui peut lui même être le siège d’un abcès.

Cette exploration peut permettre d’établir un score pronostique en réalité toujours aléatoire.

 

 

·         Bactériologique, les prélèvements qui sont réalisés sous coelioscopie permettent mieux que les prélèvements cervico-vaginaux d’authentifier le germe responsable, la recherche de chlamydiae devant s’effectuer par grattage des franges pavillonnaires ou des adhérences ou des formations pseudokystiques rencontrées qui sont très évocatrices.

 

·         Thérapeutique, l’adésiolyse peut permettre de lever quelques voiles adhérentiels par simple mobilisation tout en sachant que les ré-accolements sont rapidement la règle, le drainage des abcès par ouverture de l’orifice tubaire ou incision antemésiale. Une toilette péritonéale avec lavage abondant au sérum physiologique tiède additionné d’antiseptique est toujours indispensable quels que soient les gestes effectués.

 

Autres aspects cliniques


 

    Formes trompeuses ou subaiguës soit d’emblée (chlamydiae) soit décapitées par une antibiothérapie insuffisante, mal adaptée et trop courte.

 

     La symptomatologie est trompeuse : les douleurs sont sourdes, traînantes, parfois uniquement latéralisées; elles finissent par faire consulter la patiente mais avec retard.

     Les métrorragies sont fréquentes, la fièvre peut être inexistante et l’examen clinique est pauvre retrouvant simplement des annexes sensibles.

     C’est dans ces formes que la coelioscopie est essentielle au diagnostic devant une symptomatologie pauvre pouvant cependant correspondre à des lésions tubaires déjà évoluées.

 

    Pelvi-péritonite

 

     La fièvre est élevée à 39°-40° évoquant l’affection à pyogènes. Il existe une altération de l’état général, à l’examen l’abdomen est distendu, peu souple avec défense sous-ombilicale et parfois contracture signant la péritonite. Les touchers retrouvent des masses latéro-utérines rénitentes exquisément douloureuses avec parfois cri du Douglas.

     L’hyperleucocytose à polynucléaires confirme l’abcédation; parallèlement un bilan pré-opératoire a été effectué.

     La coelioscopie dans ces cas peut être contre-indiquée en raison du syndrome occlusif très souvent associé et une laparotomie peut-être discutée permettant le drainage des collections et un abondant lavage péritonéal avec ascite artificielle antiseptique.

 

 

    Formes particulières

 

·         salpingite à bilharzies, due à schistosoma hématobium, possible chez les migrantes en provenance des zones intertropicales d’endémie. La symptomatologie est relativement peu marquée avec métrorragies, douleurs pelviennes et souvent infertilité.Il existe une éosinophilie, un sérodiagnostic spécifique à valeur d’orientation.La coelioscopie retrouve des lésions anciennes avec granulations blanchâtres nécessitant une biopsie. Une surinfection est toujours possible demandant alors un tableau plus marqué.

 

·         le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis : péri-hépatite surtout rencontrée en cas d’infection à gonocoque et à chlamydiae. La symptomatologie peut évoquer une cholécystite devant toujours faire penser surtout chez une femme jeune à une infection pelvienne. La coelioscopie permet d’objectiver les adhérences inter-hépato-parietales et permet surtout de redresser le diagnostic au niveau annexiel.

 

Evolution et pronostic

 

Evolution défavorable


 

    Abcès pelvien

     

     La fièvre ne régresse pas et les douleurs persistent malgré le traitement antibiotique. Les touchers pelviens permettent de retrouver une masse exquisément douloureuse tandis que l’hyperleucocytose à polynucléaire s’aggrave.

     L’échographie confirme la collection : abcès tubaire, abcès de l’ovaire, abcès du Douglas, exposant à la rupture en péritoine libre et à la péritonite secondaire toujours grave. L’intervention chirurgicale s’impose pour drainage en coelio-chirurgie, par laparotomie ou par les voies naturelles (abcès du Douglas).

 

 

Si la perméabilité tubaire est conservée, le risque de grossesse extra-utérine est multiplié par 6.

 

     Les algies-pelviennes chroniques sont liées aux adhérences péritonéales, à certaines formes de salpingite chronique évolutive, à la rétroversion utérine fixée par les adhérences, aux dystrophies ovariennes à l’inflammation persistante du tissu cellule ligamentaire sous péritonéal. Ces douleurs ont un retentissement psychologique évident chez une femme jeune et peuvent revêtir de multiples aspects : syndrome prémenstruel, dyspareunie, dysménorrhée secondaire. L’échographie peut mettre en évidence des aspects d’hydrosalpinx traduisant l’obturation tubaire et la coelioscopie permet de faire le bilan exact des lésions séquellaires tant le diagnostic reste toujours difficile.

 

KYSTES DE L'OVAIRE

 

Examens complémentaires


 

    Echographie pelvienne

 

     Le premier examen complémentaire à réaliser est une échographie pelvienne.

 

    Elle doit être effectuée par un opérateur compétent en gynécologie avec un appareillage adapté. Le choix de la voie d’abord (abdominale ou vaginale) dépend de l’échographiste et non du clinicien

 

 

Le compte rendu échographique doit décrire la lésion avec précision :

·         côté du kyste

·         biométrie du kyste,

·         forme et situation (uni ou bilatérale),

·         échogénicité (anéchogène, discrètement échogène, homogène ou hétérogène),

·         caractéristiques de la paroi (épaisseur, régularité),

·         existence de cloison(s) (en précisant l’épaisseur, et la régularité),

·         existence de végétations intra ou extra-kystique (en précisant la taille et la situation),

·         description de l’ovaire controlatéral

·         description du cul de sac de Douglas avec signalement d’une éventuelle ascite.

 

     L’existence d’une ou de plusieurs végétations, un aspect complexe ou un aspect solide sont des arguments très évocateurs de malignité.

 

Le premier bilan est toujours clinique et échographique (+ CA125).


 

     A l’issue de cette première étape, on recherche les arguments en faveur de la malignité. De nombreux scores ont été proposés.

 

     Les éléments qui apparaissent aujourd’hui importants sont l’âge de la patiente, ses antécédents familiaux, l’existence de végétations intra ou extrakystiques, un TAMVx élevé ou un CA 125 augmenté.

 

    Il existe des arguments évidents en faveur de la malignité

 

     La tumeur est hétérogène avec des végétations, il s’agit d’une lésion bilatérale, associée à une ascite, le CA 125 est élevé (> 2N) ... ).

     Il faut adresser la patiente à un centre entraîné à l’oncologie gynécologique, où le bilan sera complété (échographie de deuxième intention, IRM). Une laparotomie sera alors réalisée pour confirmer le diagnostic, faire la stadification et le traitement (cf chapître cancer de l’ovaire).

 

     Il a été montré que la qualité de la prise en charge et le pronostic des cancers ovariens dépendait de l’entraînement de l’équipe à cette pathologie.

 

    Il n’existe pas d’argument immédiat de malignité

 

     Il faut vérifier que la «  tumeur ovarienne  » persiste plus de 3 mois afin d’affirmer son organicité. On complètera le bilan par une échographie de deuxième intention et éventuellement une IRM, avant de proposer le traitement du kyste.

 

 

     Il faut garder à l’esprit que le bilan pré-opératoire peut méconnaitre un petit nombre de cancers stade I . Il faut donc :

 

·         respecter une méthodologie chirurgicale rigoureuse afin de redresser le diagnostic pendant l’intervention.

·         prévenir la patiente du risque d’éxérèse et de laparotomie en cas de diagnostic per-opératoire d’une lésion néoplasique, afin d’assurer dans le même temps opératoire le diagnostic, la stadification et le traitement du cancer

 

     Aujourd’hui la voie d’abord de référence pour l’exploration et le traitement des kystes organiques bénins est la coelioscopie.

 

 

L’échographie apporte également des renseignements sur l’utérus ( en particulier l’endomètre, les ganglions iliaques et lombo-aortiques, l’épiploon, le foie... elle permet donc de réaliser un premier bilan abdominal et pelvien.

 

 

    Le scanner abdomino-pelvien ou l’IRM

 

     Ces explorations apportent des éléments de première importance, surtout pour les tumeurs ovariennes volumineuses. Ils mettent particulièrement bien en évidence les cloisons et septas, les calcifications, les rapports liquides et solides et les végétations. Après injection, il montre les vaisseaux tumoraux pathologiques.

 

     Elles participent au bilan de l’extension loco-régionale, en étudiant le sigmoïde et en vérifiant l’intégrité de la lumière colique.

 

 

Elles apprécient l’extension péritonéale, sous forme d’un épaississement du péritoine paritéal prenant le contraste, ou les nodules péritonéaux sont d’autant plus visibles qu’il existe une ascite. Le seuil de détection du scanner et de l’IRM est à 2 mm environ. On recherche particulièrement ces éléments au niveau du péritoine pelvien, des gouttières pariéto-coliques, et des coupoles diaphragmatiques. ils sont généralement plus difficile à voir au niveau des replis péritonéaux, ou du dôme hépatique. On recherche simultanément une infiltration du grand épiploon, qui se manifeste par un épaississement hétérogène de la graisse épiploïque, avec des nodules, et dans sa forme ultime en constituant un véritable «gâteau» épiploïque.

 

     Elles montrent l’extension ganglionnaire. Le scanner permet une analyse des chaînes para-aortiques et, dans une moindre mesure, des chaînes pelviennes. Cependant, l’imagerie se limite à la recherche d’adénomégalies. Malheureusement, l’envahissement ganglionnaire anatomopathologique n’est pas strictement corrélé à la taille des adénopathies. On comprend donc que le scanner ait des valeurs prédictives positives et négatives moyennes, dans la mise en évidence des ganglions métatrophiques.

 

     Extension à distance. Le scanner permet de rechercher des métastases hépatiques, pulmonaires, pleurales... Il permet également d’analyser les trajets urétéraux après injection de produit de contraste.